Nadmiar szczęścia?

48_bDane kliniczne wskazują od dawna, że depresja poporodowa u zdrowych dotychczas kobiet często zapowiada rozwój choroby dwubiegunowej , lub – jak twierdzą niektórzy – jest pierwszą fazą choroby dwubiegunowej, po której przychodzi faza manii/hipomanii. Dotyczy to zwłaszcza kobiet młodych. Badania polskiej profesor psychiatry z Uniwersytetu Jagiellońskiego Dominiki Dudek wykazały, że ryzyko konwersji depresji w chorobę dwubiegunową jest wyższe u kobiet, które zachorowały na depresję przed 30tką, a jeszcze wyższe u tych, obciążonych wywiadem rodzinnym.

Kanadyjskie doniesienie z 2012 roku wskazuje z kolei na pierwsze 6 miesięcy po urodzeniu dziecka, jako na szczególny czas, kiedy ryzyko wystąpienia hipomanii lub manii jest wyższe u chorej na depresję , niż w innym okresie jej życia. Pierwsze pół roku po urodzeniu dziecka to szczególny okres pełen nowych emocji i stresów, a w połączeniu z nagłym spadkiem poziomu hormonów (estrogenów) po zakończeniu ciąży oraz notorycznym niewyspaniem daje szatańską mieszankę czynników sprzyjających rozregulowaniu emocjonalnemu.

Praktyczne wnioski z tych badań wskazują na potrzebę baczniejszej oceny stanu emocjonalnego młodych matek. Same nie są chętne do odwiedzania lekarza w tym czasie, a ich wahania emocjonalne często są bagatelizowane przez najbliższych. Podczas, gdy pogorszenie nastroju jest zauważane szybciej, o wiele rzadziej otoczenie niepokoi fakt niespożytej energii matki, jej małe potrzeby snu czy euforyczny nastrój.

Na podst.
• Conversion From Depression to Bipolar Higher Early Postpartum. Canadian Psychiatric Association (CPA) 62nd Annual Conference. Poster 02. Presented September 28, 2012.
• Diagnostic conversions from major depressive disorder into bipolar disorder in an outpatient setting: results of a retrospective chart review. Dudek D, Siwek M, Zielińska D, Jaeschke R, Rybakowski J.J Affect Disord. 2013 Jan 10;144(1-2):112-5. doi: 10.1016/j.jad.2012.06.014. Epub 2012 Aug 5.

Czy model sinusoidy nie utrudnia rozumienia przebiegu choroby dwubiegunowej?

 TacyJakJa.pl (TJJ): Panie Docencie, jest Pan naszym Konsultantem w dziale Depresja/ChAD. Niedawno odpowiadając na pytania na forum, napisał Pan: „ Moim zdaniem mania pod żadnym względem nie jest przeciwieństwem depresji – mania to jest taka gorsza depresja z większymi zaburzeniami.(..) Trochę w tym przesady, ale rzeczywiście sporo zmian biochemicznych, ale także sporo objawów klinicznych – zaskakująco dużo – wygląda tak samo w manii jak i depresji, stąd też klasyczne myślenie w kategoriach „biegunowości” wydaje mi się nadmiernym uproszczeniem.(..) To właściwie Państwo (forumowicze TacyJakJa.pl – przyp. red.) naprowadziliście mnie na myśl, że różnica to nie jest tak dużo. „

Ta wypowiedź wywołała olbrzymie zainteresowanie i lawinę nowych pytań w naszej społeczności. Czy mógłby Pan dla nas tę myśl rozwinąć?

Doc. Łukasz Święcicki (Ł.Ś):
Myśląc o chorobie afektywnej dwubiegunowej często posługujemy się wyobrażeniem sinusoidy, w której depresjom odpowiadają „dołki”, a maniom „górki”.

okresy manii i depresji w chorobie dwubigunowej

Jednakże moje Koleżanki i moi Koledzy psychiatrzy wiedzą, że model ten nie odpowiada rzeczywistości klinicznej. Ten bardzo zakorzeniony model myślenia implikuje często odruchowe „symetryczne” podejście do objawów depresji i manii. Czyli smutkowi depresji odpowiadać miałaby euforia manii, spowolnieniu psychoruchowemu depresji – zwiększony napęd w manii, itd….A jednak tak nie jest. Zacytuję tutaj Emila Kraeplina : „pacjenci maniakalni mogą okresowo sprawiać wrażenie nie tylko smutnych i zrozpaczonych, ale nawet spokojnych i zahamowanych; chorzy depresyjni mogą uśmiechać się i podśpiewywać”.

Po drugie, kiedy myślimy o fazach choroby dwubiegunowej w modelu sinusoidy, to zakładamy nawet nie zdając sobie z tego sprawy, iż w przebiegu choroby dochodzi do przejść przez punkt „0” – to znaczy, że podczas przechodzenia z fazy depresyjnej w fazę maniakalną mamy do czynienia z sekwencją początkowego spłycania się objawów depresyjnych, potem okresu zdrowia, następnie okresu objawów hipomaniakalnych, a na końcu w pełni rozwiniętej manii.
Tymczasem bardzo wielu pacjentów wcale nie przechodzi przez punkt „0” na wyimaginowanym wykresie. A nawet wręcz przeciwnie ich stan z depresyjnego pogarsza się, aż do stanu maniakalnego. Na naszym forum TacyJakJa.pl tak opisała to witamina:

„(…) Będąc w miarę normalnym nastoju zaczynam dążyć (jako idealistka, perfekcjonistka – jak zwał, tak zwał) do coraz wyższych celów. Nakręcam się coraz bardziej (właśnie jak sprężyna), wchodzę w hipomanię, jakiś czas jest super, ale w końcu sprężyna nie wytrzymuje i wtedy najmniejsze niepowodzenie powoduje błyskawiczne jej odkręcenie i bolesny spadek w dół, z którego znów trzeba się wydźwignąć(…)”

TJJ: Skoro nie sinusoida, jak zatem graficznie proponuje Pan opisać chorobę dwubiegunową ?

Ł.Ś.: Można zastanowić się nad innym modelem do rozważań. Spójrzmy na przykład na taki wykres:

mania przedstawiona jest w pewnym sensie jako pogłębienie depresji

 Tutaj mania przedstawiona jest w pewnym sensie jako pogłębienie depresji („gorsza depresja”).

Inną propozycją jest wyobrażenie sobie faz ChAD jako białych i czarnych klawiszy klawiatury fortepianu. Sposób ich działania (mechanizm wydobywania dźwięku) jest taki sam, występuje jednak jakościowa różnica między jasnymi i czarnymi klawiszami.

TJJ: Siła dźwięku klawiszy też może być różna (piano, mezoforte, fortissimo itd ), tak jak nasilenie objawów depresyjnych i (hypo)maniakalnych…

Ł.Ś.: Owszem. Możliwe jest oczywiście tworzenie kolejnych, bardziej wielowymiarowych modeli, problem polega jednak na tym, że im więcej wymiarów miałby objąć taki model, tym trudniej zmieścić go w swojej wyobraźni, co sprawia, że szybko traci swoja użyteczność, w całej tej historii nie chodzi przecież o to, aby przekonać kogoś, że człowiek jest rodzajem fortepianu, ale o to, aby ułatwić wyobrażenie sobie pewnego procesu.

Wszystkie te dywagacje mają za cel prowokować do rozpoczęcia dyskusji z Koleżankami i Kolegami psychiatrami na temat implikacji myślenia według zakorzenionego modelu sinusoidy. Ten nieuświadomiony schemat myślowy prowadzi do wyciągania odruchowych wniosków, oczekiwania pewnej sekwencji wydarzeń i faz. Myślenie o manii jako o odwrotności depresji jest nie uprawnione i na to przede wszystkim chcę zwrócić uwagę.

Szerszy tekst na ten temat autorstwa p.Doc. Łukasza Święcickiego ukaże się niebawem w piśmie dla lekarzy Psychiatria Po Dyplomie

ChAD’owy eksperyment

28_bChoroba afektywna dwubiegunowa (ChAD), zwana dawniej psychozą maniakalno-depresyjną, to jedna z najczęściej występujących chorób psychotycznych. Mimo to jej prawidłowe rozpoznanie nadal przysparza lekarzom, w tym także psychiatrom wielu trudności i kłopotów.
W artykule z Journal of Affective Disorders (Meyer F., Meyer T. JAD 2009, 112, 174-183), opisano pewne doświadczenie jakiemu psychiatrzy niemieccy poddali swoich kolegów po fachu.

Na potrzeby eksperymentu „wymyślono” pacjentkę – Panią A.- której szczegółowo sporządzony opis przypadku spełniał kryteria diagnostyczne rozpoznawania epizodu maniakalnego w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Prawidłowość tego opisu potwierdziło pięciu ekspertów zajmujących się diagnostyką psychiatryczną. Ich opinia była jednoznaczna – podany opis objawów Pani A. wskazuje na występowanie ChAD. Następnie autorzy eksperymentu opracowali cztery wersje przypadku Pani A., różniące się jedynie drobnymi szczegółami – w zależności od wersji u pacjentki mogły występować lub nie omamy słuchowe, mogła też występować lub nie zmniejszona potrzeba snu. Kwestionariusze rozesłano 300 wybranym losowo niemieckim psychiatrom. Dane nadające się do analizy uzyskano ostatecznie od 142 lekarzy.
Wyniki były zaskakujące: niemal połowa ankietowanych psychiatrów (45%) nie była w stanie prawidłowo rozpoznać choroby afektywnej dwubiegunowej, rozpoznając zamiast niej schizofrenię lub zaburzenie schizoafektywne.

Najwięcej problemów sprawił lekarzom opis, w którym Pani A. miała omamy słuchowe – w tym przypadku nietrafnych było aż 77% rozpoznań ! Jednak nawet w przypadku najbardziej typowym ( brak omamów, występowanie zmniejszonej potrzeby snu) – nietrafną diagnozę postawiło ponad 14% ankietowanych lekarzy psychiatrów.
Jak widać, dość rozpowszechniona wśród osób zajmujących się kształceniem psychiatrów opinia, dotycząca niedostatecznej umiejętności rozpoznawania ChAD jest jak najbardziej uzasadniona.