Symptomy myśli samobójczych u osób z ChAD

Największy współczynnik podejmowanych prób samobójczych jest wśród osób w fazie mieszanej zaburzeń afektywnych, tzn. szybkich zmian faz depresji i manii. (ang. mixed depression). Naukowcy z Uniwersytetu w Barcelonie próbowali określić czynniki ryzyka podjęcia prób samobójczych przez pacjentów w fazie mieszanej i symptomy, które mogłyby pomóc lekarzom i rodzinie przeciwdziałać zagrożeniu.

Stan mieszany dramatycznie zwiększa ryzyko podjęcia próby samobójczej i śmierci chorego.

Badanie BRIDGE-II-MIX sponsorowane przez sanofi-aventis wykazało, że w stanach mieszanych nie sprawdzają się standardowe wytyczne przeciwdziałaniu samobójstwom (DSM-VI). Według obowiązujących kryteriów stan mieszany wskazywany był tylko u 12% pacjentów. Według kryteriów przyjętych przez badaczy – u 40%. Co oznacza dużo większą grupę osób bardzo silnie zagrożonych ryzykiem podjęcia próby samobójczej.

Wśród 2811 osób mających w wywiadzie epizod depresji ciężkiej 22% podejmowało próbę samobójczą. Wśród czynników, które w szczególności predysponowały do podjęcia takiej próby badacze wymienili zmianę lub wyłączenie terapii preparatami antydepresyjnymi z powodu epizodu manii lub hipomanii w krótkim czasie,  osoby oporne na leczenie antydepresantami, osoby chwiejne emocjonalnie i drażliwe.

W szczególności uczeni wymieniają trzy typy zachowań, które mogą wskazywać na skłonności samobójcze i ryzyko podjęcia próby samobójczej u osób cierpiących na chorobę dwubiegunową:

  • zachowania ryzykowne – dwukrotnie zwiększa ryzyko (OR=2,11)
  • pobudzenie psychomotoryczne – o prawie 50% (OR=1,42)
  • zachowanie impulsywne – o 26% (OR=1,26)

Kolejnymi czynnikami wymienianymi przez uczonych są zaburzenia osobowości typu borderline i uzależnienia.

Żródła: medscape.com, wikipedia

 

Stany mieszane w Chorobie Afektywnej Dwubiegunowej

Evian 064Podczas Międzynarodowej Konferencji Psychiatrii w Wiśle w dniach 9-11 grudnia 2010 poświęconej optymalizacji leczenia w psychiatrii, dr Łukasz Święcicki, Profesor Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, wygłosił ciekawy wykład omawiający stany mieszane w chorobie dwubiegunowej.

Rys historyczny
Stany mieszane są realnym bytem klinicznym. Pierwszy opis „melancholii agitowanej” pochodzi od Hipokratesa. Aretajos z Kappadocji pisał: „melancholia jest tylko początkiem i częścią manii”; „mania [jest] bardziej pogorszeniem stanu melancholii niż inną chorobą.”
Z 1676 roku pochodzi opis stanu Lady Greneville: „Dwa były bliźniacze symptomy, które stale jej towarzyszyły, Mania i Melancholia, czasem występowały równocześnie, to znowu następowały po sobie jak płomień i dym w przypadku ognia.”

W XIX w. pojawiły się co najmniej trzy klasyfikacje uwzględniające stany mieszane:

  • Klasyfikacja Heinrotha (1818) – choroby umysłowe dzielą się na: egzaltacje, depresje i stany mieszane egzaltacji i słabości.
  • Guslain (1838) – depresja z rozdrażnieniem, podniecenie z rozdrażnieniem, depresja z egzaltacją i głuptactwem
  • Griesinger (1845) zaliczał do stanów mieszanych sytuacje, w których występuje zmiana z depresji do manii
  • Kraepelin „Psychiatrie” (1896) – po raz pierwszy użyty termin Mischzustande (stany mieszane):
    • Mania: przyspieszenie toku myślenia, podwyższenie nastroju, zwiększenie aktywności;
    • Depresja: zwolnienie myślenia, obniżony nastrój, zahamowanie.

Kraepelin wyróżniał sześć form stanów mieszanych: mania depresyjna, depresja z podnieceniem, mania z ubóstwem myśli, stupor maniakalny, depresja z gonitwą myśli, zahamowana mania.

Pierwszy opis stanów mieszanych w Polsce pochodzi z 1922 roku – Podręcznik Bornsztajna (1922): „ …zespoły objawowe .. maniakalny i depresyjny, są dla nas w swej czystej postaci zrozumiałe psychologicznie, jako nasilenie naturalnych, normalnych stanów podniecenia i przygnębienia. Zdarzają się jednak zespoły…wchodzące w skład zespołu depresyjnego i maniakalnego.. szereg stanów mieszanych, które nie są dla nas po większej części zrozumiałe psychologicznie”. (Cyt. za Koszewska 2007)

Bronsztajn podzielił stany mieszane na 4 kategorie:

  • Stan maniakalny z afektem lękowym (gonitwa myślowa, podniecenie ruchowe, ale zamiast wesołości smutek).
  • Stan depresyjny z podnieceniem (wszystkie elementy depresji tylko zamiast zahamowania ruchowego – podniecenie).
  • Stan maniakalny z zahamowaniem myślowym (nieproduktywna mania)
  • Osłupienie maniakalne.

Współczesne kryteria stanów mieszanych:

  • Kryteria szerokie – występowanie jakiegokolwiek objawu depresji w okresie manii lub hipomanii (Akiskal, Swann)
  • Kryteria pośrednie – manii towarzyszy kilka objawów depresyjnych (Vienna Research Criteria, Pisa-San Diego Criteria)
  • Kryteria wąskie – mania z pełnoobjawowym zespołem depresyjnym (DSMIV)

Objawy kliniczne w stanie mieszanym według Winokura:

  • Nastrój depresyjny 100%
  • Nastrój euforyczny 100 %
  • Nastrój drażliwy 100 %
  • Skłonność do rozpraszania uwagi 100%
  • Zwiększona aktywność psychomotoryczna 100%
  • Bezsenność 93%
  • Wielomówność 93%
  • Wrogość 79%
  • Spadek zainteresowań seksualnych 63%
  • Postawa wielkościowa 57%

Pacjenci w stanie mieszanym wykazują największe zaangażowanie w praktyki religijne. Najmniejsza aktywność religijna występuje u pacjentów w okresie zdrowia, depresja i mania nie wywierają większego wpływu na tę dziedzinę życia. Zdaniem autorów tego badania wynik świadczy o szczególnym poziomie dyskomfortu związanym z występowaniem stanu mieszanego (Cruz i wsp. Bipolar Disorders. 2010. 12. 68-76).

Częstość występowania stanów mieszanych

Szacowana częstość występowania stanów mieszanych w przebiegu ChAD jest bardzo różna, wg danych różnych autorów zjawisko może być bardzo częste (do 60%) lub bardzo rzadkie (kilka procent). Przyczyną różnic jest stosowanie odmiennych kryteriów. Niekiedy używa się, jak w badaniu prospektywnym Solomona i wsp., dodatkowe określenia „przebieg cykliczny”, które w rzeczywistości może również obejmować stany mieszane. Jednoznaczna ocena występowania częstości zjawiska jest więc bardzo trudna.

Znaczenie diagnostyczne i rokownicze stanów mieszanych

Charakter stanów mieszanych może przewidywać zmianę fazy. I tak u pacjentów z depresyjnym stanem mieszanym, zwłaszcza z objawami w postaci zwiększonej aktywności ruchowej, gadatliwością i zwiększonym zainteresowaniem seksem, zastosowanie leków przeciwdepresyjnych niesie ryzyko zmiany fazy na maniakalną (Frye i wsp.)

Występowanie stanów mieszanych zwiększa ryzyko samobójstwa. Wyniki badań wskazują, że co prawda największe ryzyko samobójstwa jest związane z występowaniem depresji w przebiegu ChAD, ale również w stanach mieszanych ryzyko to jest istotne.

Wystąpienie stanów mieszanych może też spełniać funkcję diagnostyczną: u osób starszych choroba dwubiegunowa jest często nierozpoznawana na korzyść choroby jednobiegunowej (depresji). Wystąpienie stanów mieszanych u osób po 60 r. ż. niejednokrotnie przyczynia się do ustalenia prawidłowego rozpoznania.

Podstawowe zasady leczenia stanów mieszanych

Dane na temat leczenia stanów mieszanych są niejednoznaczne. Powszechnie uważa się, że jest to trudniejsze niż leczenie depresji czy manii. Zaleca się odstawienie leku przeciwdepresyjnego ze względu na możliwość przeprowadzenia chorego w fazę manii. Stosowane leczenie podobne jest raczej do leczenia manii niż do leczenia depresji. Monoterapia (leczenie jednym lekiem) jest rzadko skuteczna. Podstawą farmakoterapii są leki normotymiczne (zwłaszcza kwas walproinowy) i leki przeciwpsychotyczne II generacji (zwłaszcza olanzapina) . Dobre wyniki w przypadkach oporności na leki uzyskuje się terapią elektrowstrząsami.

Na podst. Wykład „ Stany mieszane – aktualne poglądy na diagnostykę i leczenie” Łukasz Święcicki, IV Międzynarodowa Konferencja Psychiatrii „Optymalizacja leczenia w psychiatrii” , Wisła, 9-11 grudnia 2010. Za zgodą autora.