Zastrzyk raz w miesiącu skuteczny na manię

Na łamach Journal of Clinical Psychiatry naukowcy z Cleveland, Ohio opublikowali wyniki  eksperymentalnego leczenia choroby dwubiegunowej typu I, czyli tej z silnymi epizodami manii za pomocą arypiprazolu w postaci iniekcji.

Arypiprazol – to lek stosowany u chorych na schizofrenię u pacjentów powyżej 15 roku życia i w leczeniu epizodów maniakalnych o nasileniu umiarkowanym i ciężkim u pacjentów powyżej 13 roku życia. Jednym z popularnych leków, zawierających arypiprazol jest szeroko stosowany w psychiatrii Abilify firmy Otsuka.

Amerykańscy lekarze podawali lek w iniekcji raz w miesiącu przez 52 tygodnie dorosłym pacjentom ze zdiagnozowaną chorobą dwubiegunową, po ustabilizowaniu epizodu manii arypiprazolem w tabletkach. Wyniki wyglądają obiecująco. W grupie, która przyjmowała lek raz w miesiącu, w dawcę 400 mg arypiprazolu przez przynajmniej 8 tygodni nastrój był znacząco lepszy niż w grupie przyjmującej placebo, jeśli epizod manii powrócił miał on słabszy przebieg, nie zanotowano tez większej częstotliwości depresji, co jest częstym efektem leczenia epizodu manii u chorych z ChAD typu I.

Arypiprazol w iniekcji raz w miesiącu jest w Stanach Zjednoczonych dopuszczony w leczeniu schizofrenii, z kolei w leczeniu ChAD w Stanach dopuszczone są preparaty rysperydonu, co dwa tygodnie.

Lekarze na całym świecie poszukują leków o przedłużonym działaniu w leczeniu chorób psychicznych. Choroby te wymagają z jednej strony bardzo długich okresów przyjmowania leków, z drugiej regularności. Łatwiej pacjentom przyjmować lek raz w miesiącu niż pamietać codziennie o tabletkach, dodatkowo zastrzyki ułatwiają kontrolę nad przyjęciem leku i jego dawki przez personel medyczny.

Źrodło: Once-Monthly Aripiprazol Effective in Bipolar Disorder.

http://www.medscape.com/viewarticle/875744

 

Odznaki zbliżającego się epizodu manii

Choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD) charakteryzuje się nawracającymi, naprzemiennymi wahaniami nastroju – epizodów manii i okresów depresji.

Mania to okres euforii, stan podniecenia i wyjątkowej energii. Po okresie depresji wydaje się być okresem pięknym i z radością witanym przez otoczenie. Mania bywa niestety bardziej wyniszczająca niż depresja i niebezpieczna dla chorego.

Profesor Święcicki w swojej broszurze 10 dobrych rad. Życie z chorobą dwubiegunową wymienia następujące sygnały zwiastujące manię:

  • Czytanie pięciu książek naraz, robienie jednocześnie kilku rzeczy
  • Problemy z koncentracją, rozdrażnienie, natłok myśli i pomysłów
  • Wyjątkowa szybkość działania, zwiększona ilość energii, chęć bycia w ruchu
  • Zwiększony apetyt, jednocześnie brak czasu na jedzenie
  • Potrzeba porządkowania, przestawiania wszystkiego po swojemu
  • Poczucie, że otoczenie jest głupie i nie daje rady.
  • Zmiany snu – zmniejszenie zapotrzebowania na sen
  • Potrzeba większej ilości wyrazistych bodźców – głośniejszej muzyki, bardziej kolorowych ubrań…

W leczeniu ChAD ważne jest wychwytywanie przez chorego i jego otoczenie nadchodzącego epizodu manii. Znając swoje zachowanie można w skuteczny sposób zapobiec nawrotowi choroby lub zminimalizować jego siłę. Lekarze podkreślają wagę prowadzenia dzienniczka choroby, który może pokazać tendencje i sygnały zwiastujące zmianę nastroju.

Wśród zaleceń wymienia się również:

  • Zapewnienie higieny snu – ważne jest by osoby z ChAD regularnie spały i zachowywały tę samą porę snu i wstawania. Odstępstwa od reguł mogą być zwiastunem nadchodzącego epizodu choroby.
  • Wiele badań naukowych potwierdza zależność pomiędzy piciem alkoholu a częstością i siłą wahań nastroju. Warto zrezygnować bądź ograniczyć alkohol.
  • Uspokojenie trybu życia i zadbanie o jego regularność. Regularne godziny posiłków, aktywności fizycznej, pracy i odpoczynku
  • Poskromienie wybujałych ambicji i stawianie sobie realnych celów

W przypadku wszelkich odstępstw od przyjętych norm koniecznie trzeba skontaktować się z lekarzem, z jego pomocą i odpowiedniej farmokoterapii można zapobiec rozwinięciu się epizodu.

 

O odznakach nadchodzącej depresji pisaliśmy w artykule: Zwiastuny depresji u chorych z ChAD.

Na podstawie 10 dobrych rad. Życie z chorobą dwubiegunową. www.everydayhealth.com

Mania i hipomania

Każdy z nas ma tzw. dobre i złe okresy w życiu. Dni, w których wszystko nam wychodzi, przepełnieni jesteśmy radością i z optymizmem patrzymy w przyszłość.  Stan szczęścia, którego powód jesteśmy w stanie określić. Niestety przeważnie szybko nam mija.

Ale u części osób nie sposób jednoznacznie określić przyczyny wyjątkowej radości i podniecenia, a stan taki trwa kilka tygodni czy nawet miesięcy. Okres hipomanii charakteryzuje się zwiększoną aktywnością fizyczną, napływem energii, dobrym samopoczuciem psychicznym i fizycznym. Osoby pracujące twórczo mówią wtedy o  napływie pomysłów, weny twórczej. Dobrej aktywności intelektualnej i kreatywności. Stan hipomanii nie zakłóca przeważnie funkcjonowania zawodowego i rodzinnego, osoba w stanie łagodnej hipomanii jest w stanie podejmować racjonalne decyzje, z zewnątrz wygląda na tryskającą energią, choć najbliżsi mogą zauważyć zmiany w zachowaniu – wyjątkową rozmowność, wręcz gadatliwość, skłonność do alkoholu i spotkań towarzyskich, używania leków uspokajających i pewną drażliwość.

Mówimy o chorobie afektywnej dwubiegunowej typu II – jeśli mamy do czynienia z epizodami hipomanii i depresji, przy czym epizody depresji są przeważnie liczniejsze niż epizody hipomanii i niż w ChAD typu I

Malgosia-hipomania
DwubieguNova – (hipo)mania czyli mogę wszystko

Żeby zrozumieć stan hipomanii posłuchajmy Małgosi – dziewczyny z ChAD, na jej kanale na youtube DwubieguNova(hipo)mania czyli mogę wszystko

 

Jeśli jednak nastrój jest znacząco podwyższony, drażliwość wysoka i funkcjonowanie psychospołeczne zaczyna być mocno zakłócone mówimy o epizodzie manii.  Mania potrafi być destrukcyjna. Chory ma poczucie nieograniczonej mocy i możliwości, podejmuje nadmierne ryzyko i przestaje myśleć racjonalnie. Mało śpi, nie czuje zmęczenia, dużo i szybko mówi, gubiąc niejednokrotnie wątek myśli. Podejmuje ćwiczenia fizyczne, ogólne – jak bieganie czy pływanie, ale może mieć problemy z tymi, wymagającymi koncentracji i skupienia czy precyzji ruchów. Nawiązuje z łatwością kontakty towarzyskie. Osoba w trakcie epizodu manii może być niebezpieczna dla siebie i najbliższych – ryzykownie jeździ samochodem, nawiązuje przypadkowe kontakty seksualne, udziela pożyczek nieznanym osobom, podejmuje nieracjonalne decyzje finansowe i ryzykowne zobowiązania.

Podczas manii chory reaguje nieproporcjonalnie do sytuacji, w której się znajduje – nadmiernym podekscytowaniem i  radością czy złością i kłótliwością, ma problemy z kontrolowanie emocji.  Z czasem robi się agresywny, drażliwy, głośny.

Mówimy o chorobie afektywnej dwubiegunowej typu I – jeśli mamy do czynienia z epizodami manii i depresji o znacznych nasileniach.

Kiedy hipomania przechodzi w manię – Małgosia o tym jak zaczyna się robić niebezpiecznie

Lekarze wyróżniają jeszcze epizod mieszany – czyli  stan łączący elementy manii i depresji, z jednej strony gonitwa myśli, nadmiar energii, a z drugiej strony tendencje samobójcze.

Źródła: drogadosiebie.pl, wikipedia.pl, uleczalna.pl, Vieta E. Choroba afektywna dwubiegunowa. Medycyna po Dyplomie 2008.

Mania indukowana lekami przeciwdepresyjnymi wskazuje na ChAD?

200_sChoroba afektywna dwubiegunowa (ChAD) jest chorobą niedoszacowaną w statystyce diagnoz psychiatrycznych. Zgodnie z kryteriami medycznymi rozpoznaje się ją dopiero po pierwszym spontanicznym epizodzie manii (typ I ChAD) lub hypomanii (typ II ChAD). Schorzenie zaczyna się jednak w 80% epizodem depresyjnym i z to właśnie z depresją chorzy zgłaszają się do psychiatry. Czasami pierwszy spontaniczny epizod manii lub hipomanii może wystąpić po latach zmagania z depresją. Niejednokrotnie przez lata w najlepszej wierze leczeni są lekami przeciwdepresyjnymi, ponieważ lekarz nie ma informacji na temat innych faz choroby: pacjenci przeważnie nie relacjonują okresów podwyższonego nastroju, który uważają za czas nadrabiania zaległości po depresji i stan pełnego zdrowia. Znaczenie przekazania lekarzowi właściwych informacji pokazuje jeden z wpisów na forum TacyJakJa.pl:

– Po roku leczenia, zaczęłam prowadzić dzienniczek nastroju wraz z uwagami i przynosić go na wizyty do lekarza. Na trzeciej „dzienniczkowej” wizycie została zmieniona moja diagnoza – z depresji na ChAD. Najwyraźniej to, co lekarka widziała na wizycie (mimo mojej szczerości), nie wystarczało jej do postawienia właściwej diagnozy. Gdyby nie pokazywanie wypełnionego treścią dzienniczka, być może nadal leczyłabym się na „depresję”. plexxo

Czasem pod wpływem leczenia lekami przeciwdepresyjnymi lub elektrowstrząsami u chorego z rozpoznaniem depresji wystąpi indukowany („wywołany”) epizod manii/hipomanii. Pytanie czy można traktować go jako dowód, że w istocie pacjent choruje na ChAD? Obecne kryteria diagnostyczne nie pozwalają rozpoznać choroby dwubiegunowej w tej sytuacji , uznając, że jest to niejako sztuczne wywołanie zmiany fazy choroby.

Jednak badanie tureckich lekarzy, którego wyniki opublikowano w 2011 roku w Journal of Affective Diseases dowodzi, że indukowana leczeniem mania może być ważną informacją co do właściwej diagnozy. W badaniu poddano dwuetapowej klasterowej analizie 217 chorych z depresją, chorobą dwubiegunową typu I i chorobą dwubiegunową typu II. Okazało się, że osoby z depresją, u których wystąpiła mania indukowana lekami mają ten sam profil co grupa osób z chorobą dwubiegunową pod względem płci, ciężkości choroby, wieku w którym choroba są ujawniła, liczby i częstości epizodów choroby, występowania objawów dodatkowych np. psychotycznych. Natomiast grupa osób z depresją, u których nie wystąpiła mania indukowana leczeniem należy do zupełnie odmiennego klasteru. Zdaniem profesora Łukasza Święcickiego kryteria diagnostyczne ChAD są obecnie bardzo niedoskonałe i w tej sytuacji lekarz nie może pozwolić sobie na marnowanie istotnych informacji mających znaczenie dla postawienia prawidłowego rozpoznania. Leczenie depresji jest bowiem zupełnie inne niż leczenie choroby dwubiegunowej.

Na podst.
Medical Tribune 17/2011

Tagi: Mania, depresja, ChAD, leki przeciwdepresyjne

Stany mieszane w Chorobie Afektywnej Dwubiegunowej

Evian 064Podczas Międzynarodowej Konferencji Psychiatrii w Wiśle w dniach 9-11 grudnia 2010 poświęconej optymalizacji leczenia w psychiatrii, dr Łukasz Święcicki, Profesor Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, wygłosił ciekawy wykład omawiający stany mieszane w chorobie dwubiegunowej.

Rys historyczny
Stany mieszane są realnym bytem klinicznym. Pierwszy opis „melancholii agitowanej” pochodzi od Hipokratesa. Aretajos z Kappadocji pisał: „melancholia jest tylko początkiem i częścią manii”; „mania [jest] bardziej pogorszeniem stanu melancholii niż inną chorobą.”
Z 1676 roku pochodzi opis stanu Lady Greneville: „Dwa były bliźniacze symptomy, które stale jej towarzyszyły, Mania i Melancholia, czasem występowały równocześnie, to znowu następowały po sobie jak płomień i dym w przypadku ognia.”

W XIX w. pojawiły się co najmniej trzy klasyfikacje uwzględniające stany mieszane:

  • Klasyfikacja Heinrotha (1818) – choroby umysłowe dzielą się na: egzaltacje, depresje i stany mieszane egzaltacji i słabości.
  • Guslain (1838) – depresja z rozdrażnieniem, podniecenie z rozdrażnieniem, depresja z egzaltacją i głuptactwem
  • Griesinger (1845) zaliczał do stanów mieszanych sytuacje, w których występuje zmiana z depresji do manii
  • Kraepelin „Psychiatrie” (1896) – po raz pierwszy użyty termin Mischzustande (stany mieszane):
    • Mania: przyspieszenie toku myślenia, podwyższenie nastroju, zwiększenie aktywności;
    • Depresja: zwolnienie myślenia, obniżony nastrój, zahamowanie.

Kraepelin wyróżniał sześć form stanów mieszanych: mania depresyjna, depresja z podnieceniem, mania z ubóstwem myśli, stupor maniakalny, depresja z gonitwą myśli, zahamowana mania.

Pierwszy opis stanów mieszanych w Polsce pochodzi z 1922 roku – Podręcznik Bornsztajna (1922): „ …zespoły objawowe .. maniakalny i depresyjny, są dla nas w swej czystej postaci zrozumiałe psychologicznie, jako nasilenie naturalnych, normalnych stanów podniecenia i przygnębienia. Zdarzają się jednak zespoły…wchodzące w skład zespołu depresyjnego i maniakalnego.. szereg stanów mieszanych, które nie są dla nas po większej części zrozumiałe psychologicznie”. (Cyt. za Koszewska 2007)

Bronsztajn podzielił stany mieszane na 4 kategorie:

  • Stan maniakalny z afektem lękowym (gonitwa myślowa, podniecenie ruchowe, ale zamiast wesołości smutek).
  • Stan depresyjny z podnieceniem (wszystkie elementy depresji tylko zamiast zahamowania ruchowego – podniecenie).
  • Stan maniakalny z zahamowaniem myślowym (nieproduktywna mania)
  • Osłupienie maniakalne.

Współczesne kryteria stanów mieszanych:

  • Kryteria szerokie – występowanie jakiegokolwiek objawu depresji w okresie manii lub hipomanii (Akiskal, Swann)
  • Kryteria pośrednie – manii towarzyszy kilka objawów depresyjnych (Vienna Research Criteria, Pisa-San Diego Criteria)
  • Kryteria wąskie – mania z pełnoobjawowym zespołem depresyjnym (DSMIV)

Objawy kliniczne w stanie mieszanym według Winokura:

  • Nastrój depresyjny 100%
  • Nastrój euforyczny 100 %
  • Nastrój drażliwy 100 %
  • Skłonność do rozpraszania uwagi 100%
  • Zwiększona aktywność psychomotoryczna 100%
  • Bezsenność 93%
  • Wielomówność 93%
  • Wrogość 79%
  • Spadek zainteresowań seksualnych 63%
  • Postawa wielkościowa 57%

Pacjenci w stanie mieszanym wykazują największe zaangażowanie w praktyki religijne. Najmniejsza aktywność religijna występuje u pacjentów w okresie zdrowia, depresja i mania nie wywierają większego wpływu na tę dziedzinę życia. Zdaniem autorów tego badania wynik świadczy o szczególnym poziomie dyskomfortu związanym z występowaniem stanu mieszanego (Cruz i wsp. Bipolar Disorders. 2010. 12. 68-76).

Częstość występowania stanów mieszanych

Szacowana częstość występowania stanów mieszanych w przebiegu ChAD jest bardzo różna, wg danych różnych autorów zjawisko może być bardzo częste (do 60%) lub bardzo rzadkie (kilka procent). Przyczyną różnic jest stosowanie odmiennych kryteriów. Niekiedy używa się, jak w badaniu prospektywnym Solomona i wsp., dodatkowe określenia „przebieg cykliczny”, które w rzeczywistości może również obejmować stany mieszane. Jednoznaczna ocena występowania częstości zjawiska jest więc bardzo trudna.

Znaczenie diagnostyczne i rokownicze stanów mieszanych

Charakter stanów mieszanych może przewidywać zmianę fazy. I tak u pacjentów z depresyjnym stanem mieszanym, zwłaszcza z objawami w postaci zwiększonej aktywności ruchowej, gadatliwością i zwiększonym zainteresowaniem seksem, zastosowanie leków przeciwdepresyjnych niesie ryzyko zmiany fazy na maniakalną (Frye i wsp.)

Występowanie stanów mieszanych zwiększa ryzyko samobójstwa. Wyniki badań wskazują, że co prawda największe ryzyko samobójstwa jest związane z występowaniem depresji w przebiegu ChAD, ale również w stanach mieszanych ryzyko to jest istotne.

Wystąpienie stanów mieszanych może też spełniać funkcję diagnostyczną: u osób starszych choroba dwubiegunowa jest często nierozpoznawana na korzyść choroby jednobiegunowej (depresji). Wystąpienie stanów mieszanych u osób po 60 r. ż. niejednokrotnie przyczynia się do ustalenia prawidłowego rozpoznania.

Podstawowe zasady leczenia stanów mieszanych

Dane na temat leczenia stanów mieszanych są niejednoznaczne. Powszechnie uważa się, że jest to trudniejsze niż leczenie depresji czy manii. Zaleca się odstawienie leku przeciwdepresyjnego ze względu na możliwość przeprowadzenia chorego w fazę manii. Stosowane leczenie podobne jest raczej do leczenia manii niż do leczenia depresji. Monoterapia (leczenie jednym lekiem) jest rzadko skuteczna. Podstawą farmakoterapii są leki normotymiczne (zwłaszcza kwas walproinowy) i leki przeciwpsychotyczne II generacji (zwłaszcza olanzapina) . Dobre wyniki w przypadkach oporności na leki uzyskuje się terapią elektrowstrząsami.

Na podst. Wykład „ Stany mieszane – aktualne poglądy na diagnostykę i leczenie” Łukasz Święcicki, IV Międzynarodowa Konferencja Psychiatrii „Optymalizacja leczenia w psychiatrii” , Wisła, 9-11 grudnia 2010. Za zgodą autora.

Czy model sinusoidy nie utrudnia rozumienia przebiegu choroby dwubiegunowej?

 TacyJakJa.pl (TJJ): Panie Docencie, jest Pan naszym Konsultantem w dziale Depresja/ChAD. Niedawno odpowiadając na pytania na forum, napisał Pan: „ Moim zdaniem mania pod żadnym względem nie jest przeciwieństwem depresji – mania to jest taka gorsza depresja z większymi zaburzeniami.(..) Trochę w tym przesady, ale rzeczywiście sporo zmian biochemicznych, ale także sporo objawów klinicznych – zaskakująco dużo – wygląda tak samo w manii jak i depresji, stąd też klasyczne myślenie w kategoriach „biegunowości” wydaje mi się nadmiernym uproszczeniem.(..) To właściwie Państwo (forumowicze TacyJakJa.pl – przyp. red.) naprowadziliście mnie na myśl, że różnica to nie jest tak dużo. „

Ta wypowiedź wywołała olbrzymie zainteresowanie i lawinę nowych pytań w naszej społeczności. Czy mógłby Pan dla nas tę myśl rozwinąć?

Doc. Łukasz Święcicki (Ł.Ś):
Myśląc o chorobie afektywnej dwubiegunowej często posługujemy się wyobrażeniem sinusoidy, w której depresjom odpowiadają „dołki”, a maniom „górki”.

okresy manii i depresji w chorobie dwubigunowej

Jednakże moje Koleżanki i moi Koledzy psychiatrzy wiedzą, że model ten nie odpowiada rzeczywistości klinicznej. Ten bardzo zakorzeniony model myślenia implikuje często odruchowe „symetryczne” podejście do objawów depresji i manii. Czyli smutkowi depresji odpowiadać miałaby euforia manii, spowolnieniu psychoruchowemu depresji – zwiększony napęd w manii, itd….A jednak tak nie jest. Zacytuję tutaj Emila Kraeplina : „pacjenci maniakalni mogą okresowo sprawiać wrażenie nie tylko smutnych i zrozpaczonych, ale nawet spokojnych i zahamowanych; chorzy depresyjni mogą uśmiechać się i podśpiewywać”.

Po drugie, kiedy myślimy o fazach choroby dwubiegunowej w modelu sinusoidy, to zakładamy nawet nie zdając sobie z tego sprawy, iż w przebiegu choroby dochodzi do przejść przez punkt „0” – to znaczy, że podczas przechodzenia z fazy depresyjnej w fazę maniakalną mamy do czynienia z sekwencją początkowego spłycania się objawów depresyjnych, potem okresu zdrowia, następnie okresu objawów hipomaniakalnych, a na końcu w pełni rozwiniętej manii.
Tymczasem bardzo wielu pacjentów wcale nie przechodzi przez punkt „0” na wyimaginowanym wykresie. A nawet wręcz przeciwnie ich stan z depresyjnego pogarsza się, aż do stanu maniakalnego. Na naszym forum TacyJakJa.pl tak opisała to witamina:

„(…) Będąc w miarę normalnym nastoju zaczynam dążyć (jako idealistka, perfekcjonistka – jak zwał, tak zwał) do coraz wyższych celów. Nakręcam się coraz bardziej (właśnie jak sprężyna), wchodzę w hipomanię, jakiś czas jest super, ale w końcu sprężyna nie wytrzymuje i wtedy najmniejsze niepowodzenie powoduje błyskawiczne jej odkręcenie i bolesny spadek w dół, z którego znów trzeba się wydźwignąć(…)”

TJJ: Skoro nie sinusoida, jak zatem graficznie proponuje Pan opisać chorobę dwubiegunową ?

Ł.Ś.: Można zastanowić się nad innym modelem do rozważań. Spójrzmy na przykład na taki wykres:

mania przedstawiona jest w pewnym sensie jako pogłębienie depresji

 Tutaj mania przedstawiona jest w pewnym sensie jako pogłębienie depresji („gorsza depresja”).

Inną propozycją jest wyobrażenie sobie faz ChAD jako białych i czarnych klawiszy klawiatury fortepianu. Sposób ich działania (mechanizm wydobywania dźwięku) jest taki sam, występuje jednak jakościowa różnica między jasnymi i czarnymi klawiszami.

TJJ: Siła dźwięku klawiszy też może być różna (piano, mezoforte, fortissimo itd ), tak jak nasilenie objawów depresyjnych i (hypo)maniakalnych…

Ł.Ś.: Owszem. Możliwe jest oczywiście tworzenie kolejnych, bardziej wielowymiarowych modeli, problem polega jednak na tym, że im więcej wymiarów miałby objąć taki model, tym trudniej zmieścić go w swojej wyobraźni, co sprawia, że szybko traci swoja użyteczność, w całej tej historii nie chodzi przecież o to, aby przekonać kogoś, że człowiek jest rodzajem fortepianu, ale o to, aby ułatwić wyobrażenie sobie pewnego procesu.

Wszystkie te dywagacje mają za cel prowokować do rozpoczęcia dyskusji z Koleżankami i Kolegami psychiatrami na temat implikacji myślenia według zakorzenionego modelu sinusoidy. Ten nieuświadomiony schemat myślowy prowadzi do wyciągania odruchowych wniosków, oczekiwania pewnej sekwencji wydarzeń i faz. Myślenie o manii jako o odwrotności depresji jest nie uprawnione i na to przede wszystkim chcę zwrócić uwagę.

Szerszy tekst na ten temat autorstwa p.Doc. Łukasza Święcickiego ukaże się niebawem w piśmie dla lekarzy Psychiatria Po Dyplomie