LIT najskuteczniejszy?

Ostatnio opublikowane wyniki badań australijskich uczonych potwierdzają wysoką skuteczność preparatów LITu w zapobieganiu nawrotom epizodów maniakalnych i depresyjnych w chorobie dwubiegunowej. Badania trwały 4 lata, porównano częstość nawrotów choroby i długość przerw pomiędzy nawrotami.

W ogólnej populacji nawrót epizodu w pierwszym roku choroby ma 68% pacjentów, w okresie od 208 – 356 dni, czyli przed upływem roku. W przypadku pacjentów, którym podawano preparat litu pierwszy nawrót choroby nastąpił dopiero po 1300 – 1400 dniach, ale w okresie 4 letnich obserwacji nastąpił u 75% pacjentów.

Badacze wskazują na wysoką częstość nawrotów choroby skorelowaną ze spożywaniem alkoholu, współistniejącymi innymi chorobami psychicznymi, wydarzeniami w życiu osobistym, rodzajem przyjmowanych preparatów i samowolnym odstawianiem leku, pomijaniem dawek lub ich zmniejszaniem.

Lit ma niestety poważne działania  niepożądane i długotrwała terapia litem wymaga monitorowania pacjenta – przypominamy artykuł: Co trzeba wiedzieć o leczeniu litem.

Na podst. medscape.com

Zdjęcie: Studio fotografii produktowej Imagine

leki

Co trzeba wiedzieć o leczeniu litem?

lekiLit jest podstawowym środkiem stosowanym w leczeniu zaburzeń nastroju, ale jego stosowanie może wiązać się – jak w przypadku każdego skutecznego leku – z występowaniem objawów niepożądanych. Dlatego edukacja chorego i współpraca przy doborze właściwej dla danej fazy choroby dawki, poprawia skuteczność leczenia i zmniejsza ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych.

Do leczenia ostrej manii
W 1973 roku lit został zarejestrowany przez United States Food And Drug Administration (FDA) do leczenia ostrej manii. Dane wskazujące na to, że środek ten jest skuteczny w leczeniu ostrych objawów manii są niepodważalne. W licznych badaniach kontrolowanych, z użyciem podwójnie ślepej próby, przeprowadzonych w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat, ustalono, że przy stosowaniu dawek litu w zakresie 900-1200 mg/dobę, skuteczność terapeutyczna tego środka w monoterapii w leczeniu epizodów ostrej manii wynosi 70%-80%, co odpowiada stężeniu litu we krwi wynoszącemu 0,6-1,2 mEq/L.

W rzeczywistości, gdyby kontynuować stosowanie „dawek maniakalnych” po ustąpieniu objawów manii, to u chorych obserwowano by zwiększone ryzyko występowania objawów niepożądanych, zatrucia lub wystąpienia innych powikłań związanych z przyjmowaniem zbyt dużej dawki leku. Przyczyny występowania tej różnicy nie są do końca zrozumiałe. Mania wydaje się być stanem uogólnionego pobudzenia fizjologicznego, czego wynikiem może być zwiększenie przepływu krwi przez nerki, zwiększenie wielkości filtracji w kłębuszkach nerkowych i/ lub zwiększenie absorpcji litu do tkanek pobudliwych. Jakiekolwiek są tego przyczyny, to zwykle dawki litu po ustąpieniu objawów manii należy zmniejszyć.

Do zapobiegania nawrotom ostrych faz choroby afektywnej dwubiegunowej
W 1974 roku, cztery lata po zarejestrowania litu do leczenia ostrej manii, FDA zaaprobowała stosowanie tego środka w leczeniu profilaktycznym zaburzenia afektywnego dwubiegunowego. Kontrowersyjne pozostaje zagadnienie, jaka dawka litu jest skuteczna w zapobieganiu występowania epizodów maniakalnych i depresyjnych w przyszłości. Większość lekarzy klinicystów przy prowadzeniu leczenia profilaktycznego stara się utrzymać poziom litu w zakresie między 0,6 a 1,2mEq/L – w Polsce w praktyce zwykle stosuje się dawki pozwalające na utrzymanie poziomu poniżej 1 mEq/l. Gdy zachodzi potrzeba odstawienia litu z powodów innych, niż ostre objawy zatrucia lub inne działania niepożądane, to – jak wynika z badań klinicznych – należy lek odstawiać bardzo powoli. Stwierdzono, że szybsze odstawienie tego środka wiąże się ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia nawrotu.

Działania niepożądane
W materiałach dotyczących litu FDA nakazała umieszczanie ostrzeżenia w czarnej ramce, w którym jest napisane, że stosowanie litu może wiązać się z występowaniem potencjalnie śmiertelnych powikłań. Lit może wykazywać toksyczne działanie na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), nerki, tarczycę oraz może działać teratogennie. Wszystkie powyższe powikłania mogą potencjalnie zagrażać życiu. Stosowanie litu może wiązać się również z występowaniem licznych, niezagrażających życiu, niemniej jednak bardzo uciążliwych objawów niepożądanych. Najczęstszymi są drżenie, poliuria (oddawanie nadmiernych ilości moczu), suchość w ustach, nudności, nadmierna sedacja, zaostrzenie zmian trądzikowych i łuszczycowych oraz zaburzenia procesów poznawczych.
Toksyczne działanie litu na OUN wiąże się z największą śmiertelnością. Umiarkowane zatrucie litem objawia się występowaniem niepokoju, drażliwości i nadmiernej sedacji. Przy ciężkim zatruciu mogą występować majaczenie, ataksja, drżenia grubofaliste, napady drgawkowe, a w skrajnych przypadkach śpiączka i zgon.

Monitorowanie stężenia litu
Staranne monitorowanie stężenia litu we krwi może zapobiec wystąpieniu objawów toksyczności litu. Stężenie powinno być oznaczane dwa razy w tygodniu do momentu ustabilizowania się poziomu tego środka w surowicy, a następnie co 6 miesięcy. Stężenie litu we krwi należy oznaczać w 8-12 godzin po przyjęciu poprzedniej dawki, zwykle w godzinach rannych.

Interakcje lekowe
Największą grupą leków, które mogą potencjalnie wchodzić w istotne klinicznie interakcje z litem są leki moczopędne. W przypadku konieczności podawania litu z lekami moczopędnymi zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki tego środka. Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen i naproksen mogą zwiększyć poziom litu we krwi, co może nasilać objawy niepożądane i ryzyko wystąpienia objawów zatrucia. Pacjentów przyjmujących lit należy poinstruować, żeby stosowali środki z grupy NLPZ sporadycznie albo wcale. Poziom litu przy nagłym odstawieniu kofeiny u pacjentów leczonych litem, a przyjmujących przewlekle znaczne dawki kofeiny, może wzrosnąć o 24%, teoretycznie zwiększając ryzyko wystąpienia objawów zatrucia. Pacjentów leczonych litem, którzy codziennie przyjmują określoną ilość kofeiny należy więc uprzedzić, żeby ani gwałtownie ani nie zwiększali, ani nie zmniejszali stopnia spożywania tej substancji.

Współpraca w leczeniu
Dawkowanie to nie tylko liczba miligramów na dawkę, ale również liczba dawek na dobę (częstotliwość dawkowania). Wiadomo, że częstotliwość dawkowania ma istotny wpływ na współpracę chorych w leczeniu (im większa częstotliwość, tym gorsza współpraca). Standardowo stosowany preparat – węglan litu – powinien być stosowany trzy razy na dobę, aby można było uzyskać stałe, stabilne stężenie w surowicy krwi. Jednak współpraca chorych w leczeniu przy tego typu dawkowaniu jest istotnie mniejsza. Aby poprawić częstość stosowania się chorych do zaleceń, wielu lekarzy zaleca przyjmowanie litu w jednej dawce, nie zważając na jego krótki okres półtrwania. Pozytywną strona takiego postępowania może być poprawa współpracy chorych w leczeniu, ale negatywną stroną jest utrzymywanie się niskiego stałego stężenie litu we krwi z większą częstością występowania objawów niepożądanych podczas szczytowego stężenia leku we krwi w kilka godzin od przyjęcia dawki.
Poza Polską środek ten jest również dostępny pod postacią preparatu o przedłużonym uwalnianiu zawierającym węglan litu, który można stosować raz dziennie.

Na podst. Optimal Dosing of Lithium, Valproic Acid, and Lamotrigine in the Treatment of Mood Disorders , Primary Psychiatry. 2009;16(10):37-42 .

Za zgodą tłumacza dr hab. n. med. Łukasza Święcickiego.

leki

Lit a kwas walproinowy w terapii choroby dwubiegunowej

lekiW lipcu 2011 roku Medscape donosi o dwu ważnych badaniach porównujących lit i kwas walproinowy w zakresie ich skuteczności w terapii choroby dwubiegunowej.

Pierwsze z nich, opublikowane w British Journal of Psychiatry, przeprowadzone zostało w Danii. W wyniku analizy ponad 4000 przypadków osób z chorobą afektywną dwubiegunową z okresu prawie 12 lat (!), wykazano, że pacjenci stosujący lit w porównaniu do osób leczonych kwasem walproinowym byli rzadziej kierowani do szpitala w trybie nagłym, rzadziej wymagali zmian w terapii, włączania dodatkowych leków z grupy antypsychotycznych czy przeciwdepresyjnych. A zatem leczenie litem było skuteczniejsze niż leczenie kwasem walproinowym. Odnotowano także bardzo korzystne działanie litu w stanach mieszanych, co jest nowym i ważnym spostrzeżeniem dla praktyki klinicznej.

W drugim badaniu, opublikowanym w American Journal of Psychiatry, przedstawiono analizę 100 historii chorób pacjentów z ChAD z doświadczeniem próby samobójczej. Tutaj niespodziewanie nie wykazano różnicy między grupą pacjentów leczonych litem a kwasem walproinowym, co przeczyłoby dotychczasowemu poglądowi, że lit najsilniej z grupy leków normotymicznych redukuje ryzyko próby samobójczej wśród pacjentów z ChAD. Jednakże sami autorzy przyznają, że analizowana grupa 100 osób jest zbyt mała, aby wysnuć daleko idące wnioski i postulują pilną potrzebę badań w zakresie farmakologicznych możliwości zmniejszenia ryzyka podejmowania prób samobójczych.

Co jest lepsze, lit czy  kwas walproinowy i jego pochodne?

Komentarz: Dr hab. med. Łukasz Święcicki, Prof. nadzw. IPiN

Wydawałoby się, że jest to dobre pytanie, a odpowiedź z pewnością interesuje wielu chorych i ich lekarzy. Jednak tak naprawdę na tak zadane pytanie w ogóle nie da się odpowiedzieć (a szkoda). Bo to nie takie proste. Niestety trzeba odpowiedzieć pod jakim względem lepszy i dla kogo lepszy.

Pierwsze z tych pytań dodatkowych jest, przynajmniej teoretycznie, prostsze – można badać różne aspekty działania. Można na przykład sprawdzać, w której grupie chorych – leczonych litem cz też pochodnymi kwasu walproinowego – później (czy wcześniej) nastąpi nawrót depresji (lub nawrót manii, lub dowolna faza), można oceniać w której grupie było mniej osób wymagających w danym okresie czasu hospitalizacji, ale można też oceniać subiektywną jakość życia pacjentów, albo sprawdzać w której grupie było mniej prób samobójczych lub samobójstw dokonanych. I niestety z dużym prawdopodobieństwem, jak to zresztą wynika z cytowanych w Medscape badań, odpowiedzi na pytania będą różne. Jeśli chodzi o pierwszą część pytań (wydłużenie czasu remisji, zmniejszenie ryzyka hospitalizacji) to w badanej grupie lit był lepszy niż walproiniany. Jeśli chodzi o samobójstwa – nie stwierdzono różnicy. Trzeba jednak uświadomić sobie, że samobójstwo i próba samobójcza to zjawiska niezwykle złożone. Ich wystąpienie z całą pewnością zależy od bardzo wielu czynników, z których metoda leczenia jest tylko jedną z wielu. Czy w tej sytuacji nie można uzyskać odpowiedzi na pytanie zadane w tytule? Moim zdaniem można, ale potrzebne są badania na bardzo dużej grupie, zdecydowanie o wiele, wiele większej niż ta, która uczestniczyła w badaniu wspomnianym w Medscape. Jest wówczas szansa na „wyzerowanie się” różnych czynników wpływających na wynik, a wpływ leków może się ujawnić. Stąd też jak mi się wydaje w olbrzymich, choć nie prospektywnych i nie randomizowanych, badań populacyjnych lit jest jednak o wiele skuteczniejszy jeśli chodzi o zapobieganie samobójstwom. Autorka komentarza w Medscape sugeruje, że te wyniki są częściowo przynajmniej artefaktami, moim zdaniem jest dokładnie przeciwnie – to wyniki badania prospektywnego, ze względu na absolutnie niewystarczającą liczebność grupy, są zafałszowane.

Pozostaje jeszcze druga część wątpliwości – dla kogo jest lepszy dany lek. Z dużym prawdopodobieństwem grupa osób z ChAD nie jest grupą jednorodną, wchodzący w jej skład pacjenci istotnie różnią się między sobą. Jednak na ten temat wiemy zbyt mało, żeby w obecnej chwili zaproponować dobry schemat badania. Na razie nie uzyskamy wiarygodnej odpowiedzi na takie pytanie, ale możemy przyjąć, że prawie na pewno są osoby, dla których lepsze będą walproiniany i są takie, dla których lepszy będzie lit. A dla bardzo wielu najlepsze będzie leczenie skojarzone oboma lekami!

Na podst.
Br J Psychiatry. 2011;199:57-63
Am J Psychiatry. Published online July 18, 2011

Działania niepożądane litu a nastrój chorego

tak i nieLit to znany, silnie działający lek stabilizujący nastrój (normotymiczny). Jak się okazuje w ocenie pacjenta na temat działań niepożądanych związanych z terapią litem, duże znaczenie ma etap leczenia i nastrój chorego.

Lit to środek o znanym od prawie 70 lat działaniu normotymicznym (czyli stabilizującym nastrój), którego mechanizm nie jest do końca poznany. Przez wielu autorów uważany jest za najsilniejszy i najlepiej sprawdzony lek z tej grupy. Jak z każdym lekiem i z litem związane jest ryzyko wystąpienia pewnych objawów niepożądanych:

  • Wzmożone pragnienie, wielomocz, obrzęki
  • Drżenie mięśni
  • Zmiany skórne (nowe lub zaostrzenie wcześniej występujących)
  • Zaburzenia koncentracji uwagi i pamięci
  • Niedoczynność tarczycy

Wyniki badań holenderskich psychiatrów wskazują, że na zgłaszanie działań niepożądanych w trakcie leczenia solami litu wyraźny wpływ wywiera stan psychiczny pacjenta. Badanie retrospektywne holenderskich psychiatrów [Wilting I. i wsp. Bipolar Disord 2009; 11; 434-440] oceniało w grupie 186 pacjentów w jakim stopniu nastrój pacjentów wpływa na częstość zgłaszania działań niepożądanych litu oraz na to, jak pacjent ocenia nasilenie tych działań. Jak się można było spodziewać, zarówno częstość zgłaszania jak i nasilenie działań niepożądanych zależały wyraźnie od poziomu litu we krwi, ale drugim bardzo istotnym czynnikiem niezależnym od poprzedniego był nastrój – im nastrój był lepszy, tym ilość i nasilenie działań niepożądanych litu były mniejsze w ocenie chorych , niezależnie od poziomu leku we krwi.
Wyniki tego badania mają implikacje praktyczne: po pierwsze lekarz powinien stosować najniższą skuteczną dawkę litu (zazwyczaj jest to stężenie w surowicy ok. 0,6 mEq/l. Po drugie trzeba pamiętać o tym, że pacjenci w depresji, zwłaszcza w ciężkiej depresji, mogą niewspółmiernie mocno odczuwać działania niepożądane leków i jeśli tylko stan psychiczny chorego ulegnie poprawie, to objawy, na które skarżył się i z trudem tolerował, okażą się mieć mniejsze znaczenie w akceptacji terapii. Nie wolno zatem zbyt wcześnie rezygnować z leczenia litem kierując się narzekaniami pacjenta, lecz wspierać chorego w wytrwaniu przy terapii litem i ponownie ocenić działania niepożądane kiedy stan psychiczny chorego będzie lepszy.

Doc. Łukasz Święcicki – Konsultant Medyczny działu Depresja