Witamina D a depresja

W ostatnich latach dużą uwagę przywiązuje się do niedoborów witaminy D, spowodowanych m.in. trybem życia – długimi godzinami pracy w zamkniętych – za to klimatyzowanych pomieszczeniach, stosowaniem kremów z filtrami, rzadszym przebywaniem na świeżym powietrzu, zanieczyszczeniem środowiska. Badania naukowe wskazują na liczne związki pomiędzy niedoborem witaminy D a zwiększonym ryzykiem zachorowania na różne choroby – nie tylko osteoporozę czy choroby autoimmunologiczne, ale i nowotwory czy zaburzenia psychiczne.

Naukowcy dowodzą, że niedobór witaminy D zwiększa ryzyko depresji, zwłaszcza u osób z nawracającą depresją kliniczną.

W listopadzie 2011 opublikowano wyniki największego w tym temacie prospektywnego badania neuroendokrynologów z kliniki Mayo w USA, które obejmowało 12,594 uczestników (4005 kobiet i 8595 mężczyzn). Średni wiek badanych wynosił 51,7 lat, a 12,4% z nich miało już w przeszłości incydent depresji.

Jak się okazało u 50, 7% badanych występował za niski poziom witaminy D w surowicy krwi (według norm amerykańskich 25(OH)D poniżej 30 ng/mL). W grupie osób z depresją w przeszłości, ryzyko nawrotu depresji było mniejsze u osób z wyższymi poziomami witaminy D (OR, 0.90; 95% CI, 0.82 – 0.98; P = .02).
Podobnie brytyjskie badanie populacyjne z 2010 roku wykazało, że duży niedobór witaminy D u dorosłych (25(OH)D poniżej 10 ng/mL) silnie wiąże się z występowaniem depresji niezależnie od wieku, płci, poziomu życia, zdrowia fizycznego i pór roku.

Inna publikacja z ośrodka naukowego Amsterdamie donosi o 14% niższym poziomie witaminy D u osób z objawami depresji, w porównaniu do grupy kontrolnej.

Z pewnością stwierdzenie korelacji nie oznacza jeszcze zależności przyczyna- skutek. Nie wiemy czy obniżony poziom witamy D wywołuje objawy depresji czy to nawrót depresji przyczynia się do obniżenia poziomu witaminy D – mówi Dr Brown z Kliniki – Potrzeba z pewnością kolejnych badań, które wykazałyby bezspornie, ze podanie witaminy D osobom z depresją może poprawić ich stan psychiczny. Witamina D działa jednak bardzo wolno i badanie takie zajęłoby zapewne wiele lat obserwacji.

Póki co warto pamiętać, że poziom witaminy D po zimie może być naprawdę niski, a zanim się podniesie poprzez produkcję witaminy D w skórze pod wpływem  słońca, możemy doświadczyć objawów niedoboru witaminy D (skurcze mięśni, drżenia, infekcje, spadek napędu). W okresie wiosennym lekarze obserwują  częstsze występowanie depresji. Dlatego mówią, że kwiecień bywa miesiącem szczególnie niebezpiecznym.

Witamina D reguluje przemiany wapnia i fosforanów i z tym związane jest jej najbardziej poznana rola w prawidłowym wzrastaniu kości i zapobieganiu osteoporozie. Witamina D ma jednak także wpływ na wiele innych – poza osteoblastami i osteoklastami – komórek w naszym organizmie poprzez aktywację receptorów w jądrze komórkowym i na błonie komórkowej:

  • komórki mięśniowe zwiększają dzięki niej swoją masę i siłę
  • neurony łatwiej się regenerują i nie podlegają demielinizacji
  • układ immunologiczny działa prawidłowo
  • cykl życia komórki nie jest wydłużony ( przeciwdziała niekontrolowanemu mnożeniu się komórek i sprzyja ich obumieraniu we właściwym czasie)
  • pozytywnie działa na układ rozrodczy (spermatogenezę, owulację, błony śluzowe, warunki do zapłodnienia)
  • zmniejsza ryzyko nadciśnienia poprzez wpływ na układ hormonalny renina-angiotensyna-aldosteron

W Polsce lato jest jedyną okazją, żeby uzupełnić niedobory witaminy D i zrobić jej zapasy na cały rok. Korzystajmy zatem ze słońca póki jest. O diecie bogatej w witaminę D na stronie:

http://chorobyweb.pl/poszukiwaniu-witaminy-d/

Na podst.
Mayo Clinic Proceedings. 2011;86:1050-1055. Medscape News March 2012
Polskie zalecenia dotyczące profilaktyki niedoborów witaminy D -2009

Depresja u osób z chorobą afektywną dwubiegunową

Odróżnienie depresji w przebiegu choroby jednobiegunowej (tzw. dużej depresji) od depresji w przebiegu choroby dwubiegunowej nie jest łatwe. A jest o tyle istotne, że ich leczenie nie powinno przebiegać tak samo. Stosowanie samych leków przeciwdepresyjnych w leczeniu epizodu depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej może skutkować szybkim przejściem w fazę manii.

Depresja dwubiegunowa wymaga bowiem podania przede wszystkim leków stabilizujących nastrój, zbyt późne ich zastosowanie podnosi ryzyko wystąpienia manii i pogarsza rokowanie. Z kolei niepotrzebne zastosowanie stabilizatorów nastroju u pacjenta z dużą depresją naraża go na wystąpienie objawów niepożądanych tych leków oraz opóźnienie poprawy nastroju.

Jednak pacjent przychodzący do lekarza w stanie depresji nie ułatwia jednoznacznej diagnozy. Opowiada o swoim obecnym fatalnym stanie i trudno jest zebrać od niego obiektywny wywiad na temat innych okresów życia, w poszukiwaniu ewentualnych danych na temat występowania zachowań hipomaniakalnych lub maniakalnych (które chory uważa często za okresy zdrowia i „nadrabiania” czasu depresji). Dodatkowo w wielu przypadkach epizod manii po prostu jeszcze nie miał miejsca, a choroba dwubiegunowa zaczęła się od fazy depresji.

Istnieją pewne subtelne różnice w przebiegu dużej depresji i depresji w chorobie bipolarnej.

W depresji związanej z chorobą dwubiegunową częściej stwierdza się

  • wzrost napięcia,
  • drażliwość,
  • złość
  • i nadaktywność chorego.

W dużej depresji częściej występuje

  • bezsenność,
  • lęk,
  • zaburzenia funkcji poznawczych (osłabiona pamięć i koncentracja)
  • oraz objawy somatyczne (trudności z oddychaniem, kłopoty gastrologiczne, czy z układu moczowo-płciowego).

Dodatkowo pierwszy epizod depresji w chorobie dwubiegunowej pojawia się  o kilka lat wcześniej niż w depresji dużej,  a częstość epizodów jest większa.

Odróżnienie depresji w chorobie dwubiegunowej od samej depresji jest łatwiejsze w przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej typu I – z manią -niż w typie II z łagodniejszą hipomanią.

W leczeniu depresji u chorych z chorobą afektywną dwubiegunową nie powinno się stosować monoterapii. Potwierdzają to kolejne publikacje naukowe, publikowane zarówno w Szwecji jak i w Ameryce.

Przeprowadzono dobrze udokumentowane badania na 3000 osób ze zdiagnozowanym ChAD i po raz kolejny dowiedziono, że ryzyko epizodu manii jest znacząco wyższe u osób leczonych wyłącznie lekami antydepresyjnymi w stosunku do osób, które poza lekami antydepresyjnymi otrzymywały również leki stabilizujące nastrój.

Jednocześnie jednak badacze ze Szwecji potwierdzili, że mimo zaleceń towarzystw lekarskich, wciąż 35% chorych na ChAD w epizodzie depresji otrzymuje wyłącznie leki przeciwdepresyjne. Jest to sprzeczne z klinicznymi wytycznymi – grozi doprowadzeniem do epizodu manii indukowanej lekami przeciwdepresyjnymi.

Ponieważ stosowanie leków przeciwdepresyjnych u osób z chorobą afektywną dwubiegunowa jest w ogóle dyskusyjne dr Vieta z Wolfgang Fleischhacker z Departmentu Psychiatrii i Psychotherapii z Medical University of Innsbruck w Austrii podkreśla, że nigdy nie należy ich stosować w monoterapii, zawsze w połączeniu z lekami stabilizującymi nastrój i tylko u osób z ChAD II, albo tych, które wcześniej dobrze odpowiadały na terapię lekami antydepresyjnymi.

Na podst. Medscape.com

Pattern recognition analysis of anterior cingulate cortex blood flow to classify depression polarity, Br J Psychiatry. Published online August 22, 2013
R. H. Perlis, E. Brown, R. W. Baker i in. Clinical Features of Bipolar Depression versus major depressive disorder in large multicenter Trials. American Journal of Psychiatry 2006; 163: 225-231.

Stymulacja nerwu trójdzielnego w leczeniu depresji

Stymulacja nerwu trójdzielnego czy nerwu błędnego jest nieinwazyjną, prostą w zastosowaniu metodą wykorzystywaną w leczeniu bólu czy leczeniu padaczki. Amerykańscy lekarze wykazali skuteczność stymulacji nerwu trójdzielnego (TNS – trigeminal nerve stimulation) w leczeniu ciężkiej depresji, źle kontrolowanej za pomocą leków antydepresyjnych.

Doktor Ian A. Cook, MD, z NeuroSigma, Inc i University of California w Los Angeles, który wcześniej prowadził nbadania nad skutecznością stymulacji w leczeniu padaczki, teraz przeprowadził podobne badania na grupie 43 chorych na depresję. Pacjenci byli stymulowani w domu, 8 godzin dziennie przez sen, przez okres 6 tygodni. Poziom depresji był określany za pomocą ogólnie przyjętych skal w psychiatrii.  Wszystkie otrzymane wyniki wskazują na znaczący wpływ stymulacji nerwu trójdzielnego na samopoczucie i poziom depresji.

Stymulacja nerwu trójdzielnego jest uznaną metodą w terapii depresji w Europie, w Stanach czeka jeszcze na zaakceptowanie.

Źródło: medscape.com

Różnice kulturowe w diagnostyce chorób psychicznych

Uwarunkowania kulturowe odgrywają bardzo ważną rolę w diagnostyce chorób psychicznych -depresji, manii, schizofrenii. Nie można zdefiniować ogólnoświatowych kryteriów chorób psychicznych i stawiać diagnozę bez uwzględnienia różnic w uwarunkowaniach społecznych i kulturowych funkcjonujących w poszczególnych krajach, religii, warunków życia np. stanu wojny, zagrożenia życia ale też języka, którym posługuje się chory.

W świecie powszechnej globalizacji i przemieszczania się zarówno potencjalnych pacjentów jak i lekarzy, wydaję się, że aspekt kulturowy w diagnostyce chorób psychicznych nie może być bagatelizowany.

Badania prowadzone przez zespół doktor Jhilam Biswas, przedstawione na konferencji APA 2015 potwierdzają wpływ czynników kulturowych na postrzeganie chorób psychicznych. Badacze poprosili 47 lekarzy amerykańskich i 52 hinduskich o uszeregowanie w skali od 1 do 10 ważność symptomów, za pomocą których diagnozują depresję, manię czy psychozę w schizofrenii. Następnie badacze porównywali cztery najważniejsze symptomy wskazywane przez obie grupy psychiatrów. Wyniki pokazują, że lekarze z Indii w przypadku depresji większą wagę przypisują zmęczeniu i objawom somatycznym, takim jak np. ból, cierpienie. Ich amerykańscy koledzy na wyżej stawiali niechęć do aktywności i pesymizm.

Z kolei w przypadku manii, hinduscy lekarze największe znaczenie przypisują gniewowi i agresywnemu zachowaniu, w odróżnieniu od lekarzy amerykańskich, którzy większą rangę przypisywali przymusowi mówienia, poważnych problemów z koncentracją.

W przypadku schizofrenii obie grupy uznawały te same symptomy za najważniejsze, ale i tu szeregowali je w innej kolejności. W Indiach na pierwszym miejscu stawiano omamy słuchowe i złudzenia, Amerykanie wskazywali paranoję, urojenia psychiczne.

Badanie prowadzono na dość dobrze i obiektywnie zdefiniowanych chorobach, jakimi są depresja czy schizofrenia. Wydaje się, że uwarunkowania kulturowe  i społeczne mogą mieć jeszcze większe znaczenie w przypadku zaburzeń osobowości, ADHD itp.

Na podst. medscape.com

 

 

Zwiastuny depresji u chorych z ChAD

Depresja to zaburzenie nastroju, będące poważną chorobą psychiczną. Nie jest to przygnębienie, słabość czy lenistwo. Chorzy na chorobą afektywną dwubiegunową mogą zaobserwować u siebie symptomy nadchodzącego epizodu depresji – zwiastuny depresji. Obserwacja swojego nastroju i zachowania pomaga we wczesnej diagnozie i ewentualnej interwencji lekarza.

Zwiastuny depresji:

  • obniżenie nastroju, długotrwałe uczucie przygnębienia i zobojętnienia,
  • utrata zainteresowań i zdolności do odczuwania przyjemności,
  • unikanie ludzi, unikanie spotkań z przyjaciółmi,
  • brak apetytu i chęci przygotowania posiłku,
  • zwiększony apetyt na czekoladę
  • ogólne zmęczenie, potrzeba snu, ale sen jest nieefektywny,
  • osłabienie koncentracji, pogorszenie pamięci,
  • utrata zainteresowania swoim wyglądem, higieną, ubiorem,
  • bóle głowy i mięśni,

Warto w takim momencie porozmawiać z bliskim, pójść na grupę wsparcia, umówić się na wizytę do swojego terapeuty czy lekarza. Spędzać więcej czasu w dobrze oświetlonych pomieszczeniach, wyjść na spacer, zwiększyć swoją aktywność fizyczną. Warto przypomnieć, że bezsenność i zaburzenia snu są bardzo często związane z depresją, ale regulacja rytmu dobowego może ją skutecznie hamować.

IC na podstawie 10 dobrych rad profesora Łukasza Święcickiego. Jak żyć z chorobą dwubiegunową.

 

Stany mieszane w Chorobie Afektywnej Dwubiegunowej

Evian 064Podczas Międzynarodowej Konferencji Psychiatrii w Wiśle w dniach 9-11 grudnia 2010 poświęconej optymalizacji leczenia w psychiatrii, dr Łukasz Święcicki, Profesor Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, wygłosił ciekawy wykład omawiający stany mieszane w chorobie dwubiegunowej.

Rys historyczny
Stany mieszane są realnym bytem klinicznym. Pierwszy opis „melancholii agitowanej” pochodzi od Hipokratesa. Aretajos z Kappadocji pisał: „melancholia jest tylko początkiem i częścią manii”; „mania [jest] bardziej pogorszeniem stanu melancholii niż inną chorobą.”
Z 1676 roku pochodzi opis stanu Lady Greneville: „Dwa były bliźniacze symptomy, które stale jej towarzyszyły, Mania i Melancholia, czasem występowały równocześnie, to znowu następowały po sobie jak płomień i dym w przypadku ognia.”

W XIX w. pojawiły się co najmniej trzy klasyfikacje uwzględniające stany mieszane:

  • Klasyfikacja Heinrotha (1818) – choroby umysłowe dzielą się na: egzaltacje, depresje i stany mieszane egzaltacji i słabości.
  • Guslain (1838) – depresja z rozdrażnieniem, podniecenie z rozdrażnieniem, depresja z egzaltacją i głuptactwem
  • Griesinger (1845) zaliczał do stanów mieszanych sytuacje, w których występuje zmiana z depresji do manii
  • Kraepelin „Psychiatrie” (1896) – po raz pierwszy użyty termin Mischzustande (stany mieszane):
    • Mania: przyspieszenie toku myślenia, podwyższenie nastroju, zwiększenie aktywności;
    • Depresja: zwolnienie myślenia, obniżony nastrój, zahamowanie.

Kraepelin wyróżniał sześć form stanów mieszanych: mania depresyjna, depresja z podnieceniem, mania z ubóstwem myśli, stupor maniakalny, depresja z gonitwą myśli, zahamowana mania.

Pierwszy opis stanów mieszanych w Polsce pochodzi z 1922 roku – Podręcznik Bornsztajna (1922): „ …zespoły objawowe .. maniakalny i depresyjny, są dla nas w swej czystej postaci zrozumiałe psychologicznie, jako nasilenie naturalnych, normalnych stanów podniecenia i przygnębienia. Zdarzają się jednak zespoły…wchodzące w skład zespołu depresyjnego i maniakalnego.. szereg stanów mieszanych, które nie są dla nas po większej części zrozumiałe psychologicznie”. (Cyt. za Koszewska 2007)

Bronsztajn podzielił stany mieszane na 4 kategorie:

  • Stan maniakalny z afektem lękowym (gonitwa myślowa, podniecenie ruchowe, ale zamiast wesołości smutek).
  • Stan depresyjny z podnieceniem (wszystkie elementy depresji tylko zamiast zahamowania ruchowego – podniecenie).
  • Stan maniakalny z zahamowaniem myślowym (nieproduktywna mania)
  • Osłupienie maniakalne.

Współczesne kryteria stanów mieszanych:

  • Kryteria szerokie – występowanie jakiegokolwiek objawu depresji w okresie manii lub hipomanii (Akiskal, Swann)
  • Kryteria pośrednie – manii towarzyszy kilka objawów depresyjnych (Vienna Research Criteria, Pisa-San Diego Criteria)
  • Kryteria wąskie – mania z pełnoobjawowym zespołem depresyjnym (DSMIV)

Objawy kliniczne w stanie mieszanym według Winokura:

  • Nastrój depresyjny 100%
  • Nastrój euforyczny 100 %
  • Nastrój drażliwy 100 %
  • Skłonność do rozpraszania uwagi 100%
  • Zwiększona aktywność psychomotoryczna 100%
  • Bezsenność 93%
  • Wielomówność 93%
  • Wrogość 79%
  • Spadek zainteresowań seksualnych 63%
  • Postawa wielkościowa 57%

Pacjenci w stanie mieszanym wykazują największe zaangażowanie w praktyki religijne. Najmniejsza aktywność religijna występuje u pacjentów w okresie zdrowia, depresja i mania nie wywierają większego wpływu na tę dziedzinę życia. Zdaniem autorów tego badania wynik świadczy o szczególnym poziomie dyskomfortu związanym z występowaniem stanu mieszanego (Cruz i wsp. Bipolar Disorders. 2010. 12. 68-76).

Częstość występowania stanów mieszanych

Szacowana częstość występowania stanów mieszanych w przebiegu ChAD jest bardzo różna, wg danych różnych autorów zjawisko może być bardzo częste (do 60%) lub bardzo rzadkie (kilka procent). Przyczyną różnic jest stosowanie odmiennych kryteriów. Niekiedy używa się, jak w badaniu prospektywnym Solomona i wsp., dodatkowe określenia „przebieg cykliczny”, które w rzeczywistości może również obejmować stany mieszane. Jednoznaczna ocena występowania częstości zjawiska jest więc bardzo trudna.

Znaczenie diagnostyczne i rokownicze stanów mieszanych

Charakter stanów mieszanych może przewidywać zmianę fazy. I tak u pacjentów z depresyjnym stanem mieszanym, zwłaszcza z objawami w postaci zwiększonej aktywności ruchowej, gadatliwością i zwiększonym zainteresowaniem seksem, zastosowanie leków przeciwdepresyjnych niesie ryzyko zmiany fazy na maniakalną (Frye i wsp.)

Występowanie stanów mieszanych zwiększa ryzyko samobójstwa. Wyniki badań wskazują, że co prawda największe ryzyko samobójstwa jest związane z występowaniem depresji w przebiegu ChAD, ale również w stanach mieszanych ryzyko to jest istotne.

Wystąpienie stanów mieszanych może też spełniać funkcję diagnostyczną: u osób starszych choroba dwubiegunowa jest często nierozpoznawana na korzyść choroby jednobiegunowej (depresji). Wystąpienie stanów mieszanych u osób po 60 r. ż. niejednokrotnie przyczynia się do ustalenia prawidłowego rozpoznania.

Podstawowe zasady leczenia stanów mieszanych

Dane na temat leczenia stanów mieszanych są niejednoznaczne. Powszechnie uważa się, że jest to trudniejsze niż leczenie depresji czy manii. Zaleca się odstawienie leku przeciwdepresyjnego ze względu na możliwość przeprowadzenia chorego w fazę manii. Stosowane leczenie podobne jest raczej do leczenia manii niż do leczenia depresji. Monoterapia (leczenie jednym lekiem) jest rzadko skuteczna. Podstawą farmakoterapii są leki normotymiczne (zwłaszcza kwas walproinowy) i leki przeciwpsychotyczne II generacji (zwłaszcza olanzapina) . Dobre wyniki w przypadkach oporności na leki uzyskuje się terapią elektrowstrząsami.

Na podst. Wykład „ Stany mieszane – aktualne poglądy na diagnostykę i leczenie” Łukasz Święcicki, IV Międzynarodowa Konferencja Psychiatrii „Optymalizacja leczenia w psychiatrii” , Wisła, 9-11 grudnia 2010. Za zgodą autora.