Terapia światłem w leczeniu ChAS

Choroba afektywna sezonowa #ChAS charakteryzuje się zmianami nastroju zsynchronizowanymi ze zmianami pór roku, a w szczególności ze zmianami natężenia światła w przyrodzie. Na półkuli północnej zmiany te wiążą się z nasileniem depresji w sezonie jesienno-zimowym i epizodem manii w sezonie wiosenno-letnim.

Żeby nadrobić niedobór światła jesienią i zimą poleca się lampy antydepresyjne. O zaletach terapii światłem i sposobem korzystania z lamp pisze m.in. profesor Święcicki na stronach depresjasezonowa.pl, polecając lampy ilumina.pl. Lampy te emitują dużo silniejsze światło niż zwykle żarówki. Żeby światło miało właściwości terapeutyczne i było porównywalne z promieniami słonecznymi musi bowiem emitować około 10000 luksów. W takim świetle powinniśmy przebywać z otwartymi oczami pół godziny dziennie. Poniżej 2500 luksów terapia jest nieskuteczna. Kupując lampę należy zwrócić uwagę na jej parametry a przede wszystkim na odległość w jakiej są mierzone. Im dalej od lampy siedzimy, tym mniej światła do nas dociera. Podobny skutek ma zamykanie oczu czy siedzenie tyłem do lampy.

Okazuje się jednak, że terapia światłem może być korzystna nie tylko u osób z chorobą afektywną sezonową, ale i tych, z ciężkim epizodem depresji. Kanadyjscy badacze przeprowadzili badania na grupie 122 pacjentów. Przez osiem tygodni część z nich była poddawana terapii lampą 30 minut dziennie zaraz po przebudzeniu, w kombinacji z lekiem antydepresyjnym i bez. Poziom depresji mierzono za pomocą skali MADRS (Skala Depresji Montgomery-Asberg). Okazuje się, że największe zmiany w wyniku testu po ośmiu tygodniach uzyskano u osób, które objęte były jednocześnie terapią światłem i lekami antydepresyjnymi.

Są to wstępne, ale obiecujące wyniki na małej grupie chorych. Doprecyzowania wymaga kwestia czasu trwania skutecznej fototerapii. Nie ulega jednak wątpliwości, że wszystkim nam brakuje światła przez długie miesiące jesienno-zimowe i pracę w zamkniętych pomieszczeniach bez dostępu naturalnych promieni słonecznych. Lampy antydepresyjne mogą w pewnym stopniu te braki uzupełnić.

Na podst. Medscape.com depresjasezonowa.pl

 

Tulipany w kwietniu

Dlaczego kwiecień jest niebezpiecznym miesiącem?

Tulipany w kwietniuCzemu właściwie kwiecień?

„Nocami dużo czytam, w zimie jeżdżę na południe” – tak pisał w swoim słynnym poemacie „Ziemia jałowa” (tłum. Andrzej Piotrowski) noblista Thomas Stearns Eliot (T.S. Eliot 1960). Dlaczego więc za „najokrutniejszy” uważał miesiąc kwiecień, który „budzi korzeń leniwy pierwszym deszczem wiosny”? I czemu to właśnie w kwietniu poeta nie jeździł na południe? Postaram się odpowiedzieć na te trudne i dziwne pytania.

Choć różne wzmianki na temat wpływu pór roku na nastrój człowieka można znaleźć już w Starożytności, jednak systematycznie zajmowano się problemem dopiero od lat 80 XX wieku. (…) Nad tym całym obszarem wiedzy ciąży pewne fatum nieprecyzyjności i braku logiki. Od samego początku mylono, i błąd ten jest dalej często replikowany, określenie „choroba afektywna sezonowa” w skrócie #ChAS z określeniem „depresja zimowa” traktując je jako synonimy. Jest to dość typowy amerykano- i europocentryzm. Rzeczywiście na półkuli północnej spotykamy się głównie z depresją zimową i przypadki innych form choroby afektywnej sezonowej należą do rzadkości. Jednak na półkuli południowej dobrze znana i dość powszechnie występująca jest depresja letnia (Han i wsp. 2000; Srivastava i Sharma 1998), która stanowi zupełnie inną, a przecież równoprawną, formę choroby afektywnej sezonowej. Drugie, bardziej brzemienne w skutkach, nieporozumienie dotyczy „biegunowości” choroby afektywnej sezonowej (lub mówiąc ściślej depresji zimowej). (…)

Czym różni się zwykła depresja zimowa od depresji zimowej w przebiegu ChAD?
Najkrócej mówiąc – objawami. W opisywanym już badaniu Goel i wsp. (2002) wzięło udział 129 osób z depresją zimową w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej oraz depresją zimową o charakterze nawracających zaburzeń depresyjnych. Autorzy oceniali częstość występowania i stopień nasilenia różnych objawów psychopatologicznych przy użyciu zmodyfikowanej Skali Oceny Depresji Hamiltona (SIGH-SAD) oraz Skali Oceny Hipomanii (HIGH-R). Autorzy stwierdzili istotne różnice między grupami – u osób z zaburzeniami dwubiegunowymi wynik w SIGH-SAD był istotnie wyższy niż w grupie osób z depresją nawracającą, ponadto u pacjentów z ChAD I nasilenie takich objawów jak wczesne poranne budzenie się, unikanie towarzystwa innych osób i spowolnienie psychoruchowe było wyraźnie większe niż u osób z ChADII. Tymczasem większość innych czynników, takich jak wiek, płeć, przynależność etniczna, status małżeński i zatrudnienie nie miała żadnego istotnego wpływu na częstość i nasilenie objawów choroby (jedynym dodatkowym, poza biegunowością, czynnikiem wpływającym na nasilenie choroby okazał się być kolor oczu – u osób ciemnookich nasilenie depresji zimowej jest większe!). Z różnic tych wynikają implikacje terapeutyczne – Sęp-Kowalikowa (2002) zwraca na przykład uwagę na to, że terapeutyczne działanie światła jest silniejsze u osób z choroba afektywną dwubiegunową. Z kolei Sohn i Lam (2005) przypominają, że u osób o dwubiegunowym przebiegu choroby stosowanie fototerapii jest związane z ryzykiem wystąpienia zmiany fazy – oczywiste, że ryzyko takie nie występuje w przypadku zaburzeń depresyjnych nawracających.

Czemu różnice te są pomijane?
W związku z tym zachodzi pytanie, czemu znaczna większość badań dotyczących #ChAS nie uwzględnia czynnika biegunowości zaburzeń lub uwzględnia go tylko w niewielkim stopniu? Jedną z oczywistych przyczyn metodologicznych jest trudność rozpoznania hipomanii, zwłaszcza w badaniu retrospektywnym. Goel i wsp. (1999) zwracają uwagę, na dobrze skądinąd znany fakt, że zaburzenia o typie hipomanii często przebiegają niezauważalnie dla osoby chorej i są dostrzegane głównie przez jej otoczenie. Inną, także wspomnianą przez Goel i wsp. (1999) przyczyną, może być pewna trudność w odróżnieniu „hipomanii” od „hipertymii” (..).

Skąd się bierze drugi biegun w depresji zimowej?
Na pytanie postawione w tak kolokwialny i prowokujący sposób nie można rzecz jasna udzielić jednoznacznej odpowiedzi, ale trzymając się stylu potocznego można powiedzieć, że przyczyną występowania hipomanii (czy manii) jest właściwie to samo co jest przyczyną depresji – czyli światło.
Zgodnie z etiologiczną hipotezą Younga i wsp. (1991), zmodyfikowaną w późniejszym okresie przez Lama i wsp. (2001) ujawnienie się depresji zimowej miałoby zależeć od równoczesnego zadziałania dwóch czynników – „czynnika depresyjnego” i „czynnika sezonowego”, w zależności od siły działania tych czynników choroba przejawia się jako depresja zimowa, depresja niesezonowa lub forma pośrednia tych dwóch zaburzeń. Hipoteza Younga i wsp. w oczywisty sposób wymaga uzupełnienia. Ponieważ jak wiadomo w okolicach podrównikowych znacznie częściej niż zimowe depresje obserwuje się letnie manie, a także ze względu na częste występowanie manii i hipomanii w przebiegu ChAS także na naszych szerokościach geograficznych, należy do „czynnika depresyjnego” dodać także „czynnik maniakalny”. W analogiczny sposób jak w rozumowaniu Younga i wsp. dotyczącym sezonowej depresji dochodziłoby do rozwoju sezonowych manii. Teraz pozostaje to jedynie połączyć na jednym obrazku i mamy to o co nam chodzi – występowanie sezonowych zaburzeń dwubiegunowych, w których sezonowe są zarówno depresje jak i manie! I jest to oczywiście sytuacja zupełnie inna niż w przypadku tzw. depresji letnich, które najpewniej są zupełnie inną chorobą.

Dlaczego kwiecień jest okrutny?
Kwiecień był okrutny nie tylko dla T.S. Eliota, wręcz przeciwnie wyniki wielu badań wskazują, że mniej więcej na kwiecień przypada największa częstość samobójstw, w kwietniu także do szpitali trafia najwięcej osób z chorobą afektywną dwubiegunową (Bembenek i Święcicki; wyniki niepublikowane). Czy to przypadek? Wydaje mi się, że nie. Kluczem do zrozumienia tego związku jest wpływ światła na psychikę człowieka. Wydaje się, że światło działa w pierwszym okresie leczenia głównie na napęd (Święcicki i wsp. 2005). Dopiero potem stopniowo poprawia się nastrój. W przypadku osób z ciężką, a nawet umiarkowaną, depresją i myślami samobójczymi poprawa napędu przed nastrojem może być bardzo groźna, o czym wiadomo nie od dziś. U innych chorych „nierównomierne” działanie światła na psychikę może skutkować wystąpieniem zespołów mieszanych, które jak wiadomo są bardzo nieprzyjemnie odbierane przez pacjentów. Przypuszczenie, że Eliot cierpiał na dwubiegunową postać ChAS jest oczywiście czystą spekulacją, przyznać jednak trzeba, że dobrze tłumaczyłoby wersy „Ziemi jałowej”. Rzeczywiście kwiecień jest okrutny, jeśli w tym miesiącu regularnie zmienia się fazę choroby, i nie warto w kwietniu jeździć na południe, bo to tylko może zwiększyć nasilenie problemów.

Podsumowanie
Są to tylko hipotezy, ale na tyle dobrze udokumentowane, że warto je sformułować.

  1. Choroba afektywna sezonowa ma znacznie częściej przebieg dwubiegunowy niż jednobiegunowy.
  2. Przyczyna występowania manii jest taka sama jak występowania depresji, tylko o przeciwnym znaku. W pierwszym przypadku jest to nadmiar, tak jak w drugim niedobór światła.
  3. Zarówno okres tuż po rozpoczęciu leczenia światłem, jak i początek wiosny, mogą być niebezpieczne dla osób chorych ze względu na ryzyko zwiększenia tendencji samobójczych oraz zmiany fazy na hipomaniakalną lub mieszaną.

Przedruk fragmentów artykułu prof. Łukasza Święcickiego pod tytułem „Najokrutniejszy miesiąc kwiecień – czyli skąd się bierze drugi biegun w depresji zimowej”, Nastroje, za zgodą autora i wydawcy.