Pigułki

Pigułka szczęścia?

PigułkiSoma to pigułka szczęścia z „Nowego wspaniałego świata” Aldousa Huxleya, której „gram o właściwej porze najlepiej dopomoże” na wszelkie stresy, problemy i lęki dnia codziennego. W latach 70-tych taką pigułką szczęścia stały się benzodwuazepiny – leki najczęściej wówczas przepisywane, częściej nawet niż leki na nadciśnienie czy leki przeciwbólowe.

W latach 50-tych, twórcą pierwszej cząsteczki benzodwuazepiny był chemik polsko-żydowskiego pochodzenia Leon Sternbach pracujący dla firmy Roche. Początek beznodwuazepin w latach 60-tych to odpowiedź na zmierzch barbituranów – leków, które także działały uspokajająco i nasennie, ale były silnie toksyczne, powodowały depresję oddechową i silnie uzależniały.

Kolejne cząsteczki benzodwuazepin posiadały coraz lepszy profil kliniczny: wykazywały działanie uspokajające, przeciwlękowe, nasenne i amnestyczne (niepamięć krótkotrwała) oraz rozluźniające mięśnie i przeciwdrgawkowe, a to wszystko przy relatywnie wysokiej dawce śmiertelnej. Do dzisiaj zsyntetyzowano w sumie ponad 2000 cząsteczek benzodwuazepin, z których najpopularniejsze to diazepam, oksazepam, flurazepam, klonazepam, klorazepat, prazepam, oraz najnowsze: midazolam i altrazolam.

Przy tak wielu zaletach i tak dużej powszechności, zapomina się jednak niestety o tym, że leki te przeznaczone są do krótkotrwałego zwalczania uciążliwych objawów (a nie przyczyn) choroby i przy dłuższym stosowaniu silnie uzależniają psychicznie i fizycznie.

Wskazaniami do krótkotrwałej terapii benzodwuazepinami są:

  • doraźne leczenie nasilonego lęku i bezsenności
  • premedykacja do zabiegów diagnostycznych i chirurgicznych oraz sedacja pooperacyjna
  • stany zwiększonego napięcia mięśniowego
  • łagodzenie objawów odstawiennych w chorobie alkoholowej
  • Niektóre typy padaczki – jako leki pomocniczne

Benzodwuazepin nie wolno łączyć z alkoholem i barbituranami– nasila to ich działanie nasenne i może grozić śpiączką lub tzw. reakcją paradoksalną (pobudzeniem i agresją). Reakcja paradoksalna występuje często u osób starszych, u których beznodwuazepiny należy stosować z dużą ostrożnością.

Przy długotrwałym stosowaniu benzodwuazepin (codziennie, przez około 3-4 tygodnie) rozwija się tolerancja na lek – czyli spadek skuteczności działania danej dawki i konieczność jej podwyższenia w celu osiągnięcia podobnego efektu. Przy dłuższym stosowaniu benzodwuazepin istnieje ryzyko uzależnienia. Odstawianie benzodiazepin u osób uzależnionych musi odbywać się pod ścisłym nadzorem lekarza, z uwagi na ryzyko wystąpienia niebezpiecznych dla zdrowia i życia objawów abstynencyjnych. Są to zarówno objawy uzależnienia fizycznego (lęk, niepokój, drażliwość, zaburzenia łaknienia, bezsenność, wymioty, zaburzenia widzenia, skurcze mięśniowe, napady drgawkowe, majaczenia), jak i psychicznego ( tzw. zjawisko odbicia polegające na tym, że po odstawieniu leku objawy, które on zmniejszał, nierzadko wracają z nasileniem o wiele większym niż przed farmakoterapią).

Benzodwuazepiny mogą pomóc nam w chwilach kryzysu, ale nie rozwiążą za nas spraw, z którymi musimy sobie sami poradzić.

Na podst.
• Medical Tribune 19/2012 „Benzodwuazepiny – substytuty szczęścia?” I.Korzeniewska-Rybicka
• C Heather Ashton: Benzodiazepiny: jak działają, jak je odstawiać ( The Ashton Manual) (pol.). 2002

leki

Co trzeba wiedzieć o leczeniu litem?

lekiLit jest podstawowym środkiem stosowanym w leczeniu zaburzeń nastroju, ale jego stosowanie może wiązać się – jak w przypadku każdego skutecznego leku – z występowaniem objawów niepożądanych. Dlatego edukacja chorego i współpraca przy doborze właściwej dla danej fazy choroby dawki, poprawia skuteczność leczenia i zmniejsza ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych.

Do leczenia ostrej manii
W 1973 roku lit został zarejestrowany przez United States Food And Drug Administration (FDA) do leczenia ostrej manii. Dane wskazujące na to, że środek ten jest skuteczny w leczeniu ostrych objawów manii są niepodważalne. W licznych badaniach kontrolowanych, z użyciem podwójnie ślepej próby, przeprowadzonych w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat, ustalono, że przy stosowaniu dawek litu w zakresie 900-1200 mg/dobę, skuteczność terapeutyczna tego środka w monoterapii w leczeniu epizodów ostrej manii wynosi 70%-80%, co odpowiada stężeniu litu we krwi wynoszącemu 0,6-1,2 mEq/L.

W rzeczywistości, gdyby kontynuować stosowanie „dawek maniakalnych” po ustąpieniu objawów manii, to u chorych obserwowano by zwiększone ryzyko występowania objawów niepożądanych, zatrucia lub wystąpienia innych powikłań związanych z przyjmowaniem zbyt dużej dawki leku. Przyczyny występowania tej różnicy nie są do końca zrozumiałe. Mania wydaje się być stanem uogólnionego pobudzenia fizjologicznego, czego wynikiem może być zwiększenie przepływu krwi przez nerki, zwiększenie wielkości filtracji w kłębuszkach nerkowych i/ lub zwiększenie absorpcji litu do tkanek pobudliwych. Jakiekolwiek są tego przyczyny, to zwykle dawki litu po ustąpieniu objawów manii należy zmniejszyć.

Do zapobiegania nawrotom ostrych faz choroby afektywnej dwubiegunowej
W 1974 roku, cztery lata po zarejestrowania litu do leczenia ostrej manii, FDA zaaprobowała stosowanie tego środka w leczeniu profilaktycznym zaburzenia afektywnego dwubiegunowego. Kontrowersyjne pozostaje zagadnienie, jaka dawka litu jest skuteczna w zapobieganiu występowania epizodów maniakalnych i depresyjnych w przyszłości. Większość lekarzy klinicystów przy prowadzeniu leczenia profilaktycznego stara się utrzymać poziom litu w zakresie między 0,6 a 1,2mEq/L – w Polsce w praktyce zwykle stosuje się dawki pozwalające na utrzymanie poziomu poniżej 1 mEq/l. Gdy zachodzi potrzeba odstawienia litu z powodów innych, niż ostre objawy zatrucia lub inne działania niepożądane, to – jak wynika z badań klinicznych – należy lek odstawiać bardzo powoli. Stwierdzono, że szybsze odstawienie tego środka wiąże się ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia nawrotu.

Działania niepożądane
W materiałach dotyczących litu FDA nakazała umieszczanie ostrzeżenia w czarnej ramce, w którym jest napisane, że stosowanie litu może wiązać się z występowaniem potencjalnie śmiertelnych powikłań. Lit może wykazywać toksyczne działanie na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), nerki, tarczycę oraz może działać teratogennie. Wszystkie powyższe powikłania mogą potencjalnie zagrażać życiu. Stosowanie litu może wiązać się również z występowaniem licznych, niezagrażających życiu, niemniej jednak bardzo uciążliwych objawów niepożądanych. Najczęstszymi są drżenie, poliuria (oddawanie nadmiernych ilości moczu), suchość w ustach, nudności, nadmierna sedacja, zaostrzenie zmian trądzikowych i łuszczycowych oraz zaburzenia procesów poznawczych.
Toksyczne działanie litu na OUN wiąże się z największą śmiertelnością. Umiarkowane zatrucie litem objawia się występowaniem niepokoju, drażliwości i nadmiernej sedacji. Przy ciężkim zatruciu mogą występować majaczenie, ataksja, drżenia grubofaliste, napady drgawkowe, a w skrajnych przypadkach śpiączka i zgon.

Monitorowanie stężenia litu
Staranne monitorowanie stężenia litu we krwi może zapobiec wystąpieniu objawów toksyczności litu. Stężenie powinno być oznaczane dwa razy w tygodniu do momentu ustabilizowania się poziomu tego środka w surowicy, a następnie co 6 miesięcy. Stężenie litu we krwi należy oznaczać w 8-12 godzin po przyjęciu poprzedniej dawki, zwykle w godzinach rannych.

Interakcje lekowe
Największą grupą leków, które mogą potencjalnie wchodzić w istotne klinicznie interakcje z litem są leki moczopędne. W przypadku konieczności podawania litu z lekami moczopędnymi zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki tego środka. Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen i naproksen mogą zwiększyć poziom litu we krwi, co może nasilać objawy niepożądane i ryzyko wystąpienia objawów zatrucia. Pacjentów przyjmujących lit należy poinstruować, żeby stosowali środki z grupy NLPZ sporadycznie albo wcale. Poziom litu przy nagłym odstawieniu kofeiny u pacjentów leczonych litem, a przyjmujących przewlekle znaczne dawki kofeiny, może wzrosnąć o 24%, teoretycznie zwiększając ryzyko wystąpienia objawów zatrucia. Pacjentów leczonych litem, którzy codziennie przyjmują określoną ilość kofeiny należy więc uprzedzić, żeby ani gwałtownie ani nie zwiększali, ani nie zmniejszali stopnia spożywania tej substancji.

Współpraca w leczeniu
Dawkowanie to nie tylko liczba miligramów na dawkę, ale również liczba dawek na dobę (częstotliwość dawkowania). Wiadomo, że częstotliwość dawkowania ma istotny wpływ na współpracę chorych w leczeniu (im większa częstotliwość, tym gorsza współpraca). Standardowo stosowany preparat – węglan litu – powinien być stosowany trzy razy na dobę, aby można było uzyskać stałe, stabilne stężenie w surowicy krwi. Jednak współpraca chorych w leczeniu przy tego typu dawkowaniu jest istotnie mniejsza. Aby poprawić częstość stosowania się chorych do zaleceń, wielu lekarzy zaleca przyjmowanie litu w jednej dawce, nie zważając na jego krótki okres półtrwania. Pozytywną strona takiego postępowania może być poprawa współpracy chorych w leczeniu, ale negatywną stroną jest utrzymywanie się niskiego stałego stężenie litu we krwi z większą częstością występowania objawów niepożądanych podczas szczytowego stężenia leku we krwi w kilka godzin od przyjęcia dawki.
Poza Polską środek ten jest również dostępny pod postacią preparatu o przedłużonym uwalnianiu zawierającym węglan litu, który można stosować raz dziennie.

Na podst. Optimal Dosing of Lithium, Valproic Acid, and Lamotrigine in the Treatment of Mood Disorders , Primary Psychiatry. 2009;16(10):37-42 .

Za zgodą tłumacza dr hab. n. med. Łukasza Święcickiego.

znieczulenie

Leki stosowane w psychiatrii a znieczulenie do operacji

znieczuleniePacjenci przyjmujący leki psychiatryczne nie mają przeciwwskazań do żadnego rodzaju znieczulenia. Podstawową kwestią ze strony pacjenta jest dokładne poinformowanie anestezjologa o swoim stanie zdrowia, w tym także o wszystkich stosowanych lekach psychiatrycznych.

  • Nigdy nie zatajaj przed anestezjologiem informacji o przyjmowanych lekach psychiatrycznych! Leki stosowane w psychiatrii (nawet zwykłe „antydepresanty”) mogą wykazywać interakcje z lekami stosowanymi w znieczuleniu ogólnym („narkozie”). Anestezjolog musi mieć informacje o rodzaju i dawkach przyjmowanych leków, aby dostosować swój zestaw leków i sposób znieczulenia do pacjenta.
  • Nigdy samodzielnie nie przerywaj terapii lekami psychiatrycznymi w związku z planowaną operacją! W zasadzie wszystkie leki stosowane w psychiatrii powinny być kontynuowane do dnia operacji ( z wyjątkiem inhibitorów MAO), ponieważ ich nagłe odstawienie grozi gwałtownym pogorszeniem samopoczucia i tzw. zespołem odstawiennym
  • Pamiętaj, że masz być na czczo przed zabiegiem – czyli masz nie jeść i nie pić przez 6 godzin! Mimo lęku i stresu związanego z pobytem w szpitalu pamiętaj, że nie można nie tylko jeść, ale i pić przez minimum 6 godzin przed operacją.

W czasie wizyty przedoperacyjnej należy dokładnie poinformować anestezjologa o swoim stanie zdrowia, a zatem także o przyjmowanych lekach, w tym psychiatrycznych.

Jakie znieczulenie ?
Osoby z ciężkimi schorzeniami psychicznymi najczęściej poddawane są znieczuleniu ogólnemu („narkozie”), aby do minimum ograniczyć stres okołooperacyjny i szybko wyłączyć ich świadomość.

Znieczulenie przewodowe (blokady nerwów – także u dentysty- lub/i znieczulenie „dolędźwiowe”) jest także wykonywane u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, a ograniczeniem może być tutaj nie tyle zestaw przyjmowanych leków, lecz raczej sam stan psychiczny pacjenta – czy będzie współpracował w czasie wykonywania znieczulenia? jak zniesie częściowe zachowanie świadomości w czasie operacji?. Stosując znieczulenie przewodowe u chorego na chorobę psychiczną , anestezjolog najczęściej poda także leki uspokajająco-nasenne (tzw. „sedację”), zapewniające pacjentowi na czas operacji wyłączenie świadomości w płytkim śnie, a także niepamięć wsteczną.

Czy odstawiać leki psychiatryczne przed operacją?

NIE !

W zasadzie wszystkie leki stosowane w psychiatrii powinny być kontynuowane do dnia operacji ( z wyjątkiem inhibitorów MAO, o czym dalej), dlatego, że nie ma powodu ich odstawiać, a ich nagłe odstawienie grozi gwałtownym pogorszeniem samopoczucia i tzw. zespołem odstawiennym.

Leki przeciwdepresyjne z grupy Selektywnych Inhibitorów Wychwytu Zwrotnego Serotoniny lub/i Noradrenaliny (SS/NRI) są obecnie najczęściej stosowanymi lekami w terapii depresji.
Informacja o tych lekach jest ważna dla anestezjologa, ponieważ musi on wziąć pod uwagę zmniejszenie dawek innych ewentualnie stosowanych leków np. benzodiazepin, niektórych leków przeciwbólowych (tramadolu), neuroleptyków, pewnych niesterydowych leków przeciwzapalnych. Co, jeśli anestezjolog o tych lekach nie wie?
Przedawkowanie leków z grupy SS/NRI , także na skutek podwyższenia ich stężenia w surowicy przez inne leki (np. stosowane w narkozie) może prowadzić do wystąpienia tzw. zespołu serotoninowego. Objawia się on pobudzeniem, splątaniem, sztywnością mięśni, biegunką, zaburzeniami widzenia, drgawkami, napadem przymusowego patrzenia w górę. Zespół ten wymaga intensywnego leczenia objawów i mija zwykle przed upływem doby. Uprzedzony o przyjmowaniu SSRI anestezjolog odpowiednio zmodyfikuje swoje plany znieczulenia, aby zapobiec tego typu komplikacjom.

Poza tym leki z grupy SSRI mogą obniżać ilość płytek krwi i wydłużać przez to czas krwawienia, jednak zwykle – bez dodatkowych zaburzeń układu krzepnięcia- nie ma to znaczenia praktycznego.

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych (dawniej zwanych neuroleptykami) przez chorego jest ważną informacją dla anestezjologa, ponieważ leki te wpływają na przewodnictwo w sercu (wydłużają odcinek QT w elektrokardiogramie), wpływają na napięcie naczyń, związane są często z podwyższonym poziomem cukru. Anestezjolog musi zatem dokładnie sprawdzić te parametry, ewentualnie je skorygować, a także zmniejszyć dawki planowanych leków przeciwbólowych i anestezjologicznych. Ponieważ leki neuroleptyczne mają wyraźne działanie przeciwwymiotne, pacjenci je stosujący mają automatycznie o wiele mniejsze ryzyko okołooperacyjnych nudności i wymiotów.

Bardzo rzadko u osób stosujących neuroleptyki może wystąpić tzw. złośliwy zespół neuroleptyczny. Nie jest to stan związany ze znieczuleniem do operacji, jego przyczyny nie są znane, być może jest związany z nadwrażliwością na leki neuroleptyczne. Zwykle pojawia się wkrótce po rozpoczęciu leczenia, jednak może także wystąpić w dalszym ciągu leczenia, a nawet po odstawieniu leku. Złośliwy zespół neuroleptyczny objawia się zaburzeniami świadomości, nagłym przyspieszeniem pracy serca, zlewnymi potami, skokiem temperatury do 40°C, sztywnością mięśni, obfitym ślinieniem i labilnym ciśnieniem tętniczym. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia, który musi być leczony w oddziale Intensywnej Terapii.

Stosowanie soli litu przez pacjenta jest ważną informacją dla anestezjologa, ponieważ lit nasila działanie leków zwiotczających mięśnie, w związku z tym anestezjolog musi zmniejszyć dawki tych leków w trakcie operacji lub/i liczyć się z przedłużonym ich działaniem.

Trójpierścieniowe Leki Przeciwdepresyjne (TCA) – obecnie są rzadziej stosowane w leczeniu depresji, częściej w leczeniu bólu przewlekłego. Interakcja między TCA a niektórymi lekami stosowanymi w znieczuleniu ( gazy wziewne, dodatek adrenaliny do leków znieczulających miejscowo) może objawić się trudnym do opanowania skokiem ciśnienia, zaburzeniami rytmu serca, splataniem w okresie pooperacyjnym. Uprzedzony o przyjmowaniu TCA anestezjolog odpowiednio zmodyfikuje swoje plany znieczulenia, aby zapobiec tego typu komplikacjom.

TAK

Jedyne leki psychiatryczne, które muszą być odstawione przed zabiegiem operacyjnym to inhibitory monoaminooksydazy (MAOI). Są one lekami przeciwdepresyjnymi trzeciego rzutu, stosowanymi w przypadku opornej na inne leki depresji. Leki z grupy inhibitorów MAO należy odstawić w okresie okołooperacyjnym ze względu na liczne interakcje z lekami anestezjologicznymi i ryzyko wystąpienia ciężkiego przełomu nadciśnieniowego. Moklobemid (np. Aurorix ®, Mobemid ®, Mocloxil ®, Moklar) można bezpiecznie odstawić na 24 godziny przed zabiegiem chirurgicznym. Leki MAOI starszej generacji np. fenelezyna (Nardil®, Nardelzine®) powinny być odstawione na ok.2 tyg przed zabiegiem chirurgicznym w ścisłej współpracy z lekarzem psychiatrą.

Jeśli zabieg operacyjny dotyczy jamy brzusznej i chory przez jakiś czas po operacji nie będzie mógł przyjmować leków drogą doustną, anestezjolog w porozumieniu z lekarzem psychiatrą ustali schemat leczenia zastępczego i powrotu do terapii w okresie pooperacyjnym.

Na podst. Oksfordzki Podręcznik Anestezjologii K.G. Allman, I.H. Wilson 2009 oraz Does Psychiatric Comorbidity Affect Postoperative Mortality? Albert B. Lowenfels, MD Medscape General Surgery, Jan 2011

leki

Co trzeba wiedzieć o leczeniu lamotryginą ?

leki Lamotrygina została po raz pierwszy zarejestrowana w 1994 roku do stosowania w leczeniu skojarzonym (tzn. po dodaniu do wcześniej prowadzonej kuracji) dorosłych pacjentów z padaczką z napadami częściowymi, a dawka optymalna mieściła się w zakresie 200-400 mg/dobę.
W 2003 roku lamotrygina została zarejestrowana przez FDA do leczenia profilaktycznego osób dorosłych z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym typu I w celu zapobiegania wystąpieniu epizodów zaburzeń nastroju (depresji, manii, hipomanii, stanów mieszanych). W badaniach kontrolowanych placebo, z użyciem podwójnie ślepej próby ( obie strony – ani pacjent ani lekarz nie wiedzą (są „ślepi”) co jest w tabletce: badany lek czy placebo) wykazano, że lamotrygina jest skuteczna w zapobieganiu występowaniu epizodów chorobowych. Jednakże stwierdzono, że lamotrygina jest bardziej skuteczna niż placebo w zapobieganiu nawrotom depresji, niż w zapobieganiu nawrotom manii lub hipomanii u pacjentów, którzy dopiero co przebyli epizod manii lub hipomanii.

Lamotrygina – reakcja na leczenie

Dawka początkowa oraz sposób zwiększania dawki przy wprowadzaniu lamotryginy zależą od obecności i rodzaju innych leków (zob. poniżej: interakcje lekowe lamotryginy). Gdy nie ma ryzyka interakcji, podawanie lamotryginy należy rozpoczynać od dawki 25 mg/dobę przez 2 tygodnie, a następnie należy zwiększać o 25-50 mg/dobę co 1-2 tygodnie aż do osiągnięcia dawki docelowej. Z danych z piśmiennictwa wynika, że skuteczne są dawki między 100 a 200 mg/dobę, a efektywność dawek przekraczających 400 mg/dobę jest ograniczona. Nie określono specyficznych stężeń terapeutycznych lamotryginy we krwi, więc przy dawkowaniu tego środka należy opierać się na obserwacji działania klinicznego. Można oznaczać stężenie lamotryginy w surowicy krwi, ale w większości przypadków znaczenie kliniczne tych pomiarów jest niewielkie. Wyniki badań klinicznych skuteczności lamotryginy w leczeniu padaczki, w odniesieniu do korelacji miedzy poziomem leku we krwi a efektywnością działania, są rozbieżne. W dwóch badaniach wykazano istotną statystycznie korelację miedzy poziomem lamotryginy we krwi a skutecznością kliniczną tego środka w padaczce, a w czterech innych nie stwierdzono istotnej klinicznie korelacji między tymi zmiennymi. W piśmiennictwie neurologicznym przyjmuje się, że stężenie terapeutyczne lamotryginy w surowicy krwi w leczeniu padaczki mieści się w zakresie 1,5-10 mikrogramów/mL. Nie wiadomo na ile dane te można zaadaptować do leczenia zaburzeń nastroju.

Lamotrygina – objawy niepożądane/bezpieczeństwo

Również w przypadku lamotryginy FDA zaleca umieszczanie ostrzeżenia w czarnej ramce odnośnie do możliwości wystąpienia zagrażających życiu zmian skórnych, ale ryzyko to może być znacznie ograniczone przez zgodne ze wskazówkami terapeutycznymi rozpoczynanie leczenia od małej dawki i powolne, stopniowe jej zwiększanie. Większość zmian skórnych to niegroźne wysypki polekowe, ale u 0,3% pacjentów występują zmiany skórne wymagające leczenia szpitalnego – w tym w 0,1% przypadków zespół Stevensa-Johnsona. Wysypka niemal zawsze występuje w ciągu pierwszych 8 tygodni leczenia i jest zwykle związana z jednoczesnym stosowaniem innych leków przeciwpadaczkowych, w szczególności kwasu walproinowego. Dane z badań klinicznych wskazują na to, że powstawanie wysypki jest zależne od dawki i stężenia leku we krwi. Im wyższa dawka początkowa, tym większe ryzyko wystąpienia zmian skórnych. W toku przeglądu piśmiennictwa ustalono, że zależność między dawką początkową a częstością powstawania zmian skórnych jest następująca: 25mg – 1% zmian skórnych, 50 mg – 9% zmian skórnych, 100 mg – 12% zmian skórnych i 200 mg – 38% zmian skórnych. Co więcej, im szybciej zwiększa się dawkę lamotryginy, tym większe jest ryzyko wystąpienia zmian skórnych. Ustalenie tych zależności było powodem opracowania zaleceń, że aby zmniejszyć ryzyko powstawania zmian skórnych, należy zaczynać podawanie lamotryginy od niskiej dawki, i zwiększać ja bardzo powoli, w szczególności wtedy, gdy dodaje się ten środek do innych leków przeciwpadaczkowych. Od czasu ustalenia tych zaleceń, w badaniach wykazano, że ryzyko wystąpienia zmian skórnych w czasie leczenia lamotryginą jest obecnie porównywalne do występującego w przypadku stosowania fenytoiny, karbamazepiny i fenobarbitalu.
Poza zmianami skórnymi, do objawów niepożądanych spowodowanych stosowaniem lamotryginy należą nudności, uczucie zmęczenia, bóle brzucha, suchość w ustach, wymioty, zawroty głowy i zaburzenia równowagi. Tak jak w przypadku innych leków przeciwpadaczkowych, przy nagłym odstawieniu lamotryginy istnieje ryzyko wystąpienia napadów drgawkowych.

Lamotrygina – interakcje lekowe

Jak już wspomniano powyżej, ryzyko wystąpienia zmian skórnych, włącznie ze zmianami zagrażającymi życiu, jest większe, gdy lamotryginę stosuje się w skojarzeniu z kwasem walproinowym. Zjawisko to może mieć związek z gwałtownym zwiększeniem stężenia substancji we krwi. W przypadku stosowania lamotryginy u pacjentów przyjmujących leki indukujące metabolizm wątrobowy należałoby stosować większą dawkę tego środka. Na przykład, przy stosowaniu jednocześnie z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi zawierającymi estrogeny, dawka lamotryginy powinna być zwiększona dwukrotnie, gdyż wykazano, że doustne leki antykoncepcyjne zmniejszają stężenie lamotryginy o około 50%. Podejrzenie interakcji lekowych jest jedynym przypadkiem, w którym kontrola poziomu lamotryginy we krwi może być użyteczna klinicznie. Na przykład, oznaczenie poziomu leku przed i po dołączeniu kwasu walproinowego lub środków antykoncepcyjnych zawierających estrogeny może być użytecznym narzędziem, pomocnym przy dostosowywaniu dawek w trakcie leczenia skojarzonego w celu utrzymania względnie stałych poziomów leków.

Współpraca w leczeniu

U pacjentów, u których nie podaje się kwasu walproinowego, preparaty lamotryginy o natychmiastowym uwalnianiu powinno się stosować dwa razy na dobę, chociaż dla wygody chorych często zaleca się przyjmowanie tego środka raz dziennie wieczorem. U chorych, którzy przyjmują kwas walproinowy, należy stosować lamotryginę raz na dobę, gdyż kwas walproinowy wydłuża dwukrotnie okres półtrwania lamotryginy. Osoby przyjmujące środki indukujące metabolizm wątroby powinny przyjmować lamotryginę co najmniej dwa razy na dobę. W chwili obecnej opracowywane są preparaty lamotryginy o przedłużonym uwalnianiu. Posiadanie wiedzy odnośnie dawkowania lamotryginy umożliwia lekarzom prowadzenie leczenia w sposób optymalny i dostosowanie metod terapii do indywidualnych potrzeb określonego pacjenta. Dostosowanie metod leczenia do potrzeb konkretnych chorych jest niezbędne dla prawidłowego prowadzenia pacjentów, w szczególności w psychiatrii, gdzie dużym problemem jest występowanie indywidualnej reakcji na leki psychotropowe. Niezwykle ważne jest uświadomienie sobie że optymalną dawką jest dawka, która umożliwia choremu funkcjonowanie na w miarę możliwości najwyższym poziomie, i która jest bezpieczna. W niektórych przypadkach dawka optymalna może być wyższa lub niższa od zalecanego przez FDA zakresu dawek terapeutycznych. Właśnie na tym polega sztuka w medycynie.Na podst. Anna Lembke, Optimal Dosing of Lithium, Valproic Acid, and Lamotrigine in the Treatment of Mood Disorders, Primary Psychiatry. 2009;16(10):37-42 . Za zgodą tłumacza dr hab. n. med. Łukasza Święcickiego.

Co trzeba wiedzieć o leczeniu kwasem walproinowym?

grabKwas walproinowy jest jednym z podstawowych leków stosowanych w leczeniu padaczki , a także do leczenia ostrej manii, i jest stosowany w Stanach Zjednoczonych od 1978 roku. Chociaż środek ten nie jest zarejestrowany do leczenia profilaktycznego, jest również uznawany za lek normotymiczny pierwszego rzutu. W wielu badaniach z kontrolą placebo wykazano, że kwas walproinowy jest skuteczny w leczeniu ostrych objawów maniakalnych, a pierwsze efekty kuracji obserwuje się w kilka dni po osiągnięciu stężenia w surowicy wynoszącego co najmniej 50 mg/L.

Kwas walproinowy – objawy niepożądane/bezpieczeństwo

Podobnie, jak w przypadku litu, w materiałach dotyczących kwasu walproinowego i jego pochodnych FDA nakazała umieścić ostrzeżenie w czarnej ramce. Do potencjalnie śmiertelnych powikłań należą niewydolność wątroby, działanie teratogenne (powodujące wady płodu) leku, ostre krwotoczne zapalenie trzustki oraz bardzo rzadko obserwowane agranulocytoza i trombocytopenia (zmiany we krwi – zmniejszenie ilości granulocytów i płytek krwi) . Te rzadkie i nagle występujące powikłania leczenia przy użyciu kwasu walproinowego wydają się być niezależne od dawki, tak więc rutynowe prowadzenie pomiarów stężenia leku we krwi niekoniecznie zmniejsza ryzyko ich wystąpienia. Mimo to zaleca się monitorowanie czynności wątroby i obrazu krwi co 6-12 miesięcy w celu ewentualnego wykrycia podwyższonego stężenia transaminaz, cech zapalenia trzustki oraz bardzo rzadko występujących agranulocytozy i trombocytopenii.

Ostre zatrucie kwasem walproinowym charakteryzuje się przede wszystkim nadmierną sedacją oraz zaburzeniami procesów poznawczych. W przeciwieństwie do litu, nie ma określonego stężenia kwasu walproinowego w osoczu krwi, które wiąże się z występowaniem objawów zatrucia, chociaż klinicyści zgadzają się, że nie należy przekraczać poziomu 150 mg/L. Kwas walproinowy jest lekiem przeciwpadaczkowym, który w dużym stopniu wiąże się z białkami osocza, i u pacjentów z chorobami mogącymi wpływać na poziom albuminy wiążącej walproinian zaleca się oznaczanie poziomu wolnego kwasu walproinowego we krwi, a nie całkowitego stężenia tego środka. Na przykład, osoby z przewlekłymi chorobami wątroby i chorych z hipoalbuminemią (pacjenci z poparzeniami, w podeszłym wieku, w ciąży, z AIDS, itp.) powinny mieć oceniane stężenie wolnego leku we krwi. Stosunkowo często występującymi objawami niepożądanymi zależnymi od dawki są dolegliwości żołądkowo-jelitowe, nadmierna sedacja, wypadanie włosów i przyrost masy ciała . Smith i wsp. przeprowadzili analizę danych z badań klinicznych, i stwierdzili, że tolerancja leku poprawia się przy zastosowaniu postaci walproinianu sodu rozpuszczalnej w jelitach (enteric coated). Przy zastosowaniu tej odmiany leku obserwowano istotne zmniejszenie częstości występowania przyrostu masy ciała, drżenia, wypadania włosów oraz dolegliwości żołądkowo-jelitowych.
Dolegliwości żołądkowo-jelitowe będzie można w przyszłości ograniczać przy zastosowaniu kapsułek zawierających walproinian w formie płynu (sprinkles), które będzie można dodawać bezpośrednio do jedzenia. Ogólnie rzecz ujmując, stosowanie mniejszej dawki leku wiąże się mniejszą częstością występowania objawów niepożądanych i lepszym profilem bezpieczeństwa terapii. Kwas walproinowy, tak jak wszystkie leki przeciwpadaczkowe, należy odstawiać powoli, gdyż nagłe odstawienie tego środka może być przyczyną wystąpienia napadów padaczkowych nawet u osób, u których takie napady w przeszłości nie występowały.

Kwas walproinowy – interakcje lekowe

Jak już zaznaczono powyżej, kwas walproinowy wiąże się w dużym stopniu z białkami osocza i jest metabolizowany głównie w wątrobie, więc objawy zatrucia mogą wystąpić przy jednoczesnym zastosowaniu innego środka wiążącego się silnie z białkami lub/i metabolizowanego w wątrobie. Na przykład aspiryna, która również w dużym stopniu wiąże się z białkami osocza, może wypierać kwas walproinowy z jego miejsca wiązania z białkami, co może być powodem toksycznego działania wolnego walproinianu. Stężenie walproinianu we krwi może ulec znacznemu zmniejszeniu w przypadku zastosowania środków indukujących aktywność metaboliczną wątroby. Fluoksetyna może zwiększać stężenie kwasu walproinowego, gdyż hamuje metabolizm w wątrobie. Walproinian może znacznie zwiększać poziom lamotryginy w surowicy krwi i zwiększać ryzyko wystąpienia zagrażających życiu zmian skórnych w przypadku jednoczesnego stosowania tych środków. Ryzyko wystąpienia niewydolności wątroby ulega zwiększeniu przy stosowaniu kwasu walproinowego w skojarzeniu z innymi lekami przeciwpadaczkowymi.

Kwas walproinowy – współpraca w leczeniu

W Stanach Zjednoczonych dostępnych jest pięć preparatów walproinianów do stosowania doustnego: kwas walproinowy, walproinian sodu, dwuwalproinian sodu, dwuwalproinian sodu o przedłużonym uwalnianiu (ER) oraz dwuwalproinian sodu w postaci kapsułek zawierających płyn, który można rozpuścić w jedzeniu (sprinkles). Są również dostępne postaci w czopkach i do stosowania dożylnego. Kwas walproinowy i walproinian sodu są szybko wchłaniane po podaniu doustnym. Największe stężenie w surowicy uzyskują po 2 godzinach od przyjęcia dawki. Dwuwalproinian sodu – postać rozpuszczalna w jelitach, zawierająca takie same ilości kwasu walproinowego i walproinianu sodu – uzyskuje największe stężenie we krwi w 3-8 godzin po podaniu doustnym. W przypadku stosowania postaci w kapsułkach do rozgniatania, zawierających płynną postać leku (sprinkles) nawet jeszcze później, szczególnie przy rozpuszczeniu leku w żywności. Wszystkie preparaty do stosowania doustnego, poza postacią ER, powinno się przyjmować dwa razy na dobę jeśli zalecana dawka przekracza 250 mg/d .
Postać diwalproinianu o przedłużonym uwalnianiu (ER) można stosować raz na dobę, gdyż w przypadku tej formuły substancja czynna uwalnia się z preparatu ze stałą prędkością przez ponad 18 godzin. Ponieważ preparat ten można stosować raz dziennie, i charakteryzuje się lepszym, niż klasyczne formuły, profilem tolerancji, to stosowanie diwalproinianu sodu ER może poprawić współpracę chorego w leczeniu. Przy zmianie preparatu na formę ER należy zwiększyć pojedynczą dawkę o 8-20% w celu kompensacji zmniejszenia całkowitej dobowej dawki leku.Na podst. Anna Lembke, Optimal Dosing of Lithium, Valproic Acid, and Lamotrigine in the Treatment of Mood Disorders , Primary Psychiatry. 2009;16(10):37-42 . Za zgodą tłumacza dr hab. n. med. Łukasza Święcickiego.

kobieta w ciąży

Choroba dwubiegunowa u kobiety w ciąży

kobieta w ciążyLeczenie choroby dwubiegunowej (ChAD) u ciężarnej pacjentki to wyzwanie dla lekarza psychiatry, samej pacjentki i jej rodziny, a także ginekologa-położnika. Dylemat taki pojawia się zarówno kiedy choroba ujawnia się w okresie ciąży, jak i wtedy, kiedy pacjentka z uprzednio rozpoznaną chorobą dwubiegunową planuje macierzyństwo lub zachodzi w ciążę. Jak wiadomo stosowane w leczeniu ChAD leki normotymiczne (są to niektóre z grupy leków przeciwpadaczkowych) wykazują działanie uszkadzające płód (działanie teratogenne) w pierwszych tygodniach ciąży.

Czytaj: Leki przeciwpadaczkowe a ciaża cz.II

U kobiet planujących ciążę konieczne jest wykorzystanie do maksimum możliwości niefarmakologicznych leczenia ChAD: psychoterapii i fototerapii oraz stopniowe odstawienie leku normotymicznego przez planowanym poczęciem (gwałtowne odstawienie niesie duże ryzyko nawrotu choroby).

Jeśli chodzi o kobiety, które zaszły w ciążę podczas przyjmowania leku normotymicznego – nie ma jasnych rekomendacji dotyczących postępowania terapeutycznego. Działanie teratogenne tych leków ma miejsce w pierwszych kilku tygodniach ciąży – zazwyczaj zatem co miało się stać – już się stało do czasu kiedy kobieta zorientowała się, że jest ciężarna. To jednak nie upoważnia do stosowania tych leków w okresie późniejszej ciąży – nie wiemy czy istnieje jakiś wpływ tych leków na płód w II i III trymestrze, bo nikt takich badań nie prowadzi z oczywistych powodów etycznych. Wiedza lekarzy opiera się na zgłoszeniach do bazy danych i publikowanych okresowo raportach. Na podstawie dostępnych obecnie informacji nie ma wątpliwości, że ani walproiniany ani karbamazepina nie mogą być bezpiecznie stosowane u kobiet w ciąży. Z punktu widzenia bezpieczeństwa wyraźnie lepsza jest lamotrygina, nie ma jednak wystarczających dowodów na to, że lek ten, stosowany w monoterapii, jest wystarczająco skuteczny w profilaktyce nawrotów (zwłaszcza manii), a zatem powstaje pytanie czy warto ryzykować?…

Podstawą leczenia normotymicznego u ciężarnej wydaje się być węglan litu i takie jest stanowisko ekspertów opublikowane w 2012 roku. Niestety opinia ta w bardzo małym stopniu przeniknęła do świadomości lekarzy. Być może wynika to z faktu, że przez lata lit był lekiem zakazanym u kobiet ciężarnych, z powodu podejrzeń o wywoływanie u dziecka wady zastawkowej serca zwanej Zespołem Ebsteina. Tymczasem po dokładniejszej analizie zgłoszeń okazało się, że przypadki wystąpienia tej wady serca są niezmiernie rzadkie, a podejrzanych czynników ryzyka wady jest więcej (np. palenie papierosów). Obecnie uważa się, że ryzyko teratogennego wpływu litu jest mniejsze lub też istotnie mniejsze niż uprzednio sądzono. Obserwowane u nowonarodzonych dzieci wiotkość, apatia i senność były objawami przemijającymi bez poważnych następstw.

Sole litu będą odpowiednią metodą leczenia niezależnie od rodzaju nawrotu (faza depresyjna lub faza maniakalna). W ostrej manii z dużym pobudzeniem może być wskazane okresowe podawanie leku przeciwpsychotycznego o silnym działaniu uspokajającym. W ciężkiej depresji w przebiegu ChAD wielu autorów uważa elektrowstrząsy za metodę z wyboru ( a nie leki przeciwdepresyjne!) w terapii zaburzeń u kobiet w ciąży.

Z pewnością można też wspólnie z lekarzem zadecydować o próbie odstawienia wszelkich leków na czas ciąży. Wymaga to uważnej obserwacji własnego stanu przez pacjentkę i jej rodzinę oraz częstego kontaktu z lekarzem. Ale czasem się udaje. Jak pisze plexxo na forum TacyJakJa.pl:
„(..) Leki odstawiłam chcąc zajść w ciążę, w porozumieniu z moim lekarzem. Dało mi to okazję do sprawdzenia jak sobie radzę bez leków i okazało się, że na pewno lepiej, niż na wcześniejszym ( u poprzedniego lekarza) źle ustawionym leczeniu (które rozhulało u mnie szybką zmianę faz). Wiosna jest dla mnie trudna, ale generalnie – daję radę. Decyzję podjęłam w porozumieniu z osobą mi najbliższą, mam wsparcie i jednocześnie „spojrzenie z zewnątrz”, co daje większe poczucie bezpieczeństwa. Na razie jest 1:0 dla mnie. (..) Żyję, już grubo ponad rok bez leków. Trzymam się w pionie, wbrew wszelkim zewnętrznym przeciwnościom. No i – mam drugie, zdrowe dziecko, słodkie i kochane. Objawy choroby trzymam w ryzach, pojawiają się nielicznie i traktuję je właśnie tak, jak na to zasługują – jak objawy. Reaguję szybko, nie rozczulając się nad nimi. Staram się być silna. Macierzyństwo mi służy, cieszę się nim, jak się tylko da. Pozdrawiam ciepło wszystkich i życzę dużo, dużo zdrowia i siły!”

Opracowanie Profesor Łukasz Święcicki dla TacyJakJa.pl

Przeczytaj też Akupunktura łagodzi objawy w depresji w chorych w ciąży